蘇海濤 王 坤 柳愛軍 洪有波 李 寶

河北省滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 061000

基底節(jié)區(qū)腦出血的病死率和致殘率極高，內(nèi)科治療和手術(shù)治療是其主要治療方法。近期許多研究報道了基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療的療效及可行性，但其手術(shù)方式及入路并不僅一致[1]。2014年1月—2017年12月我院神經(jīng)外科共收治基底節(jié)腦出血患者120例，其中60例采用傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉上回入路清除血腫，另60例采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路，旨在探討基底節(jié)區(qū)腦出血的最佳手術(shù)方式，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月—2017年12月在我院神經(jīng)外科住院治療的基底節(jié)腦出血患者120例，根據(jù)手術(shù)方式分為顳葉入路組和外側(cè)裂島葉入路組，每組60例。顳葉入路組男34例，女26例；年齡32～75(58.6±4.9)歲；術(shù)前收縮壓158～220(179.1±5.2)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；酗酒(每日飲酒150g以上)26例；長期使用阿司匹林10例；合并糖尿病15例；GCS評分6～12(8.1±0.9)分；患側(cè)瞳孔散大8例；根據(jù)多田氏公式計算出血量40～60(48.0±4.9)ml。外側(cè)裂島葉入路組男32例，女28例；年齡31～75(58.3±5.1)歲；術(shù)前收縮壓155～225(178.5±5.8)mmHg；酗酒29例；長期使用阿司匹林13例；合并糖尿病17例；GCS評分6～12(8.0±0.8)分；患側(cè)瞳孔散大10例；根據(jù)多田氏公式計算出血量40～60(47.6±5.2)ml。排除雙側(cè)瞳孔散大患者及合并嚴重心、肝、腎功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 于額顳部行一“U”型切口，做一6cm×8cm的骨窗。顳葉入路組平行外側(cè)裂切開顳上回皮層2cm,以腦壓板牽拉腦組織，以雙極電凝鑷和吸引器邊分離邊止血，直至血腫腔，在顯微鏡下清除血腫。血腫清除完畢，退出器械，關(guān)閉頭顱，常規(guī)脫水降顱內(nèi)壓，控制血壓，神經(jīng)營養(yǎng)、抗感染等治療。外側(cè)裂島葉入路組沿三角部到遠側(cè)分離外側(cè)裂約2.5cm，達島葉表面，在大腦中動脈遠側(cè)M2段分支間切口島葉皮層約2cm,分離腦組織，以雙極電凝鑷和吸引器邊分離、邊止血，直至血腫腔，在顯微鏡下清除血腫。若開顱后腦組織張力高，側(cè)裂不易暴露，可用腦針經(jīng)顳上回穿刺抽吸血腫約10ml后，再分開外側(cè)裂。血腫清除完畢，退出器械，關(guān)閉頭顱，常規(guī)脫水降顱內(nèi)壓，控制血壓，神經(jīng)營養(yǎng)、抗感染等治療。 患者出院后，常規(guī)隨訪6個月以上 。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術(shù)后72h內(nèi)的再出血率、術(shù)后3個月時的生活質(zhì)量改善情況。生活質(zhì)量采用ADL評分中的Barhel指數(shù)[2]進行評定。

2 結(jié)果

兩組患者住院期間及隨訪期間無1例死亡，住院時間為15～28d，平均住院20d。外側(cè)裂島葉入路組患者術(shù)后72h內(nèi)的再出血率明顯低于顳葉入路組(P<0.05)，術(shù)后3個月時Barhel指數(shù)明顯高于顳葉入路組(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者術(shù)后72h內(nèi)的再出血率、術(shù)后3個月時Barhel指數(shù)比較情況(n=60)

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血是高血壓腦出血常見類型，其好發(fā)于中老年人，因其病死率、致殘率高。手術(shù)治療是其主要治療手段，但是目前，對基底節(jié)手術(shù)指征尚無確切的標準，致使手術(shù)方法及手術(shù)時機存在很大差異，使得手術(shù)療效差異也較大。目前，在基層醫(yī)院中，對基底節(jié)區(qū)出血主要采用開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)術(shù)式主要為經(jīng)顳上回入路達血腫腔清除血腫[3]。近期，有研究開始采用外側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療基底節(jié)出血，效果確切[4]。

本文采用Kaya分類法將外囊型和內(nèi)囊前肢型患者作為觀察對象，因其預后相對較好，腦組織損傷較輕，療效與手術(shù)關(guān)系密切，因此易設(shè)計隨機對照性研究；通過將兩組的性別、年齡、GCS、術(shù)前血壓等對比，兩組基本資料相似，結(jié)果顯示外側(cè)裂島葉入路組患者術(shù)后早期再出血率顯著低于顳葉入路組，術(shù)后3個月的神經(jīng)功能恢復效果優(yōu)于顳葉入路組。

現(xiàn)今，基底節(jié)出血的手術(shù)方式有多種，開顱手術(shù)為直視下進行，止血明確、充分， 故大部分醫(yī)院采用此術(shù)式。除了腦出血所致的腦組織損傷、全身狀況等外，術(shù)中麻醉效果、手術(shù)醫(yī)生操作水平等均可影響手術(shù)效果。不管何種術(shù)式，均應遵循微創(chuàng)、微侵襲原則。盡可能不牽拉腦組織，少用雙極電凝，避免腦挫傷，盡可能保護基底節(jié)血管，以提高手術(shù)成功率[5]。外側(cè)裂是腦組織的自然裂隙，分離此裂隙，開放外側(cè)裂池，可釋放部分腦脊液，擴大暴露空間，一般不需牽拉腦組織，從而減少了額葉顳葉的挫傷[6]。島葉覆蓋基底節(jié)，由此入路至血腫腔距離最短，因此縮短了手術(shù)時間，且入路周圍無血管，避免了血管的損傷，無需電凝止血，故避免了電凝造成腦組織的熱損傷[7]。因入路至血腫腔距離短，利于顯微鏡視角的調(diào)節(jié)，易于發(fā)現(xiàn)活動性出血，止血明確而充分[8]。

顳葉皮質(zhì)為聽覺性語言中樞，深部有視輻射經(jīng)過， 采用經(jīng)顳葉上回入路需切開此處，容易損傷顳葉功能[9]。此入路至血腫腔距離較長，入路周圍存在較多出血點，需逐一電凝；且需牽拉切開兩側(cè)腦皮層方可顯露血腫，從而增加了腦挫傷、再出血和加重腦水腫的風險，另外還有損傷顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的可能；此入路至血腫腔非垂直，顯微鏡觀察易存在盲區(qū)，部分出血點和止血難以發(fā)現(xiàn)，故增加了術(shù)后再出血的可能性[10]。

早期再出血是基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后常見并發(fā)癥，其與患者手術(shù)前后血壓、麻醉效果、凝血功能、手術(shù)醫(yī)生的操作水平密切相關(guān)。本文發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路的患者術(shù)后早期再出血率較經(jīng)顳上回入路的患者明顯降低，其原因可能是[11]：(1)經(jīng)顳上回入路到血腫腔距離較長，與垂直方向成角，需牽拉兩側(cè)腦皮層，增加腦挫傷、血管損傷的概率，且止血不充分，致使術(shù)后再出血率較高。而外側(cè)裂島葉入路至血腫腔距離短，很少需牽拉暴露，有效克服了顳葉入路中的一些不足。(2)大部分基底節(jié)區(qū)腦出血的責任血管為外側(cè)豆紋動脈，該動脈離島葉較近，經(jīng)外側(cè)裂島葉易于發(fā)現(xiàn)和止血。但外側(cè)裂島葉也存在一定缺點：島葉皮層切口與血腫長軸不平行，不利于血腫兩端暴露。但通過堅持血腫腔內(nèi)操作，先吸出血腫中心部位，血腫兩端則在腦組織本身順應性回縮時被擠向中心部。術(shù)中使用吸引器頭盡量減少接觸周圍腦組織，避免引起醫(yī)源性出血，對血腫壁粘連較緊的片狀血塊可不吸除，因此處往往是出血點血凝塊所在處。

總之，與顳葉上回入路相比，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)出血灶，由于入路至血腫腔距離短，較少牽拉腦組織，入路周圍腦組織及血管損傷小，術(shù)后早期再出血發(fā)生率較低，術(shù)后3個月時生活質(zhì)量明顯提高，故對于基底節(jié)區(qū)腦出血病情較輕者，采用外側(cè)裂島葉入路手術(shù)具有一定的優(yōu)勢，值得臨床借鑒。