盧 冉 高 涌 余朝文 聶中林 陳世遠(yuǎn) 王孝高

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽省蚌埠市 233004

即使接受正規(guī)抗凝治療的下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)患者血栓形成后綜合征(Post-thrombotic syndrome，PTS)的發(fā)生率仍可達(dá)50%[1]。廣泛的髂股靜脈血栓是PTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，髂股靜脈血栓遠(yuǎn)期PTS的Villalta得分是遠(yuǎn)端血栓的2.2倍，成為影響生活質(zhì)量的重要因素，為了降低PTS的發(fā)病率、提高生活質(zhì)量，血管外科學(xué)會(huì)和美國靜脈論壇建議要盡早實(shí)施血栓清除[2]。溶栓，尤其是導(dǎo)管接觸溶栓有助于恢復(fù)血流，減少阻塞和靜脈損害，降低遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生率，目前導(dǎo)管溶栓(Catheter-directed thrombolysis，CDT)已成為近幾年治療髂股靜脈血栓的首選方法[3-4]。但是，CDT仍然存在置管時(shí)間長、溶栓藥物用量大等缺點(diǎn)。如何進(jìn)一步提高溶栓效果、優(yōu)化治療方案、減少溶栓藥物用量、降低出血并發(fā)癥是CDT發(fā)展的方向[5]。本文回顧性分析2015年11月—2017年12月我院血管外科住院治療的96例髂股靜脈血栓形成患者的臨床資料，對(duì)比分析我科近年采用的小球囊預(yù)擴(kuò)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓在治療急性髂股靜脈血栓清除中的效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組96例患者中男50例，女46例；年齡21～74歲，平均年齡(55.4±15.2)歲；均為急性期血栓，造影可見明顯“雙軌征”(病程<2周，圖1A)；發(fā)生于左下肢75例，右下肢21例。根據(jù)治療方法的不同將患者分為：觀察組(42例)和對(duì)照組(54例)，其中對(duì)照組CDT治療前未行小球囊預(yù)擴(kuò)，該組為早期病例(2015年11月—2016年6月)，觀察組在行CDT治療前行6～8mm小球囊預(yù)擴(kuò)，為近期病例(2016年7月—2017年12月)。兩組患者在年齡、性別、患側(cè)肢體、病程、高血壓病、糖尿病、腫瘤史、手術(shù)史及術(shù)前血栓評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)導(dǎo)管溶栓治療，術(shù)前放置下腔靜脈濾器。選擇超聲引導(dǎo)下以患側(cè)腘靜脈或脛后靜脈切開為穿刺入路置入6F鞘管，單彎導(dǎo)管導(dǎo)絲相互配合置入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管，連接微量泵(經(jīng)溶栓導(dǎo)管間斷泵入尿激酶20萬U/8h，持續(xù)泵入肝素5mg/h)。定期復(fù)查下肢深靜脈造影，溶栓治療后殘留狹窄，同期選擇予以球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，出院后口服抗凝治療并門診定期隨訪。

1.2.2 觀察組：觀察組在置入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管前選擇6～8mm小球囊預(yù)先擴(kuò)張閉塞段，開通小的流出道后再放置溶栓導(dǎo)管繼續(xù)溶栓治療。具體方法如下：常規(guī)預(yù)先放置下腔靜脈濾器，超聲引導(dǎo)下以患側(cè)腘靜脈或脛后靜脈切開為穿刺入路置入6F鞘管，導(dǎo)管導(dǎo)絲相互配合上行，路徑圖引導(dǎo)下通過髂靜脈閉塞段后進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)，退出導(dǎo)管，跟入直徑為6～8mm小球囊透視下擴(kuò)張病變段髂股靜脈(圖1B)，然后，單彎導(dǎo)管導(dǎo)絲相互配合置入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管，將溶栓導(dǎo)管頭端置于髂總靜脈開口處(圖1C)，遠(yuǎn)端連接微量泵，行深靜脈置管溶栓治療3～7d(經(jīng)溶栓導(dǎo)管間斷泵入尿激酶20萬U/8h，持續(xù)泵入肝素5mg/h)。留置溶栓導(dǎo)管后定期復(fù)查下肢深靜脈造影，溶栓治療3～7d后如殘留狹窄(圖1D)，同期選擇直徑為10～12mm球囊擴(kuò)張髂靜脈(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)(圖1E)，擴(kuò)張后若回縮>1/3，隨后選擇美國Bard公司生產(chǎn)的Luminexx支架或波科公司的Wallstent支架(直徑12～14mm)植入支撐狹窄或閉塞病變段髂靜脈(圖1F)；除晚期腫瘤患者預(yù)期壽命短，腦梗引發(fā)偏癱長期臥床等再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)高的患者，其余大部分患者選擇治療后同期取出下腔靜脈濾器。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素，3～5d后過渡至口服華法林或直接選擇利伐沙班抗凝治療，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)控制在1.8～2.5，出院后門診定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 測量兩組患者治療前、后雙側(cè)肢體膝上15cm周徑差，評(píng)估肢體腫脹緩解程度。采用血栓評(píng)分表[6]進(jìn)行血栓清除效果的評(píng)價(jià)，將下肢深靜脈分為7個(gè)部分：腘靜脈、股淺靜脈遠(yuǎn)端、股淺靜脈近端、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈，血流通暢0分，部分血流1分，無血流2分。血栓清除率=(治療前評(píng)分-溶栓后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。根據(jù)血栓清除率的不同將血栓清除效果分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：血栓清除率<50%；Ⅱ級(jí)：血栓清除率為50%～90%；Ⅲ級(jí)：血栓清除率為>90%[7]。并統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組間溶栓時(shí)間、住院時(shí)間、髂股靜脈狹窄率、支架植入率、癥狀性肺栓塞、出血并發(fā)癥、下腔靜脈濾器取出等情況。

圖1腔內(nèi)治療靜脈造影資料

注：A：急性髂股靜脈血栓，可見“雙軌征”；B：小球囊預(yù)擴(kuò)髂股靜脈段血栓；C：留置溶栓導(dǎo)管； D：全程血栓基本清除，髂靜脈狹窄；E：球囊擴(kuò)張髂靜脈；F：髂靜脈支架植入，血流恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療結(jié)果比較 所有患者均順利完成手術(shù)。觀察組平均血栓清除率較對(duì)照組高，溶栓時(shí)間較對(duì)照組短，且觀察組患肢腫脹緩解較對(duì)照組更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但兩組間血栓清除分級(jí)、髂靜脈支架植入率及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，雖然兩組間住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，詳見表2。

表2兩組治療結(jié)果比較

2.2 兩組下腔靜脈濾器取出情況 兩組植入的均為可回收濾器，除晚期腫瘤患者預(yù)期壽命短，腦梗引發(fā)偏癱長期臥床等再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)高的患者，其余大部分患者治療后復(fù)查造影未見下腔靜脈明顯血栓，選擇同期取出下腔靜脈濾器。觀察組下腔靜脈濾器取出率為66.7%(28/42)，比較于對(duì)照組的64.8%(35/54)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04,P>0.05)。

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均未發(fā)生癥狀性PE。觀察組出血的發(fā)生率為7.1%(3/42)，3例均為腘窩穿刺點(diǎn)出血；對(duì)照組出血的發(fā)生率為9.3%(5/54)，其中1例表現(xiàn)為牙齦輕度出血，4例為腘窩穿刺點(diǎn)出血。觀察組血小板降低1例，對(duì)照組血小板降低2例。兩組間出血、血小板降低的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ12=0.00, χ22=0.05，P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未做特殊處理。

3 討論

CDT通過導(dǎo)管將溶栓藥物與局部血栓直接接觸，從而提高溶栓治療的有效性，CDT較單純抗凝或系統(tǒng)溶栓表現(xiàn)出巨大的優(yōu)越性，研究報(bào)道，對(duì)于完全閉塞性下肢DVT，系統(tǒng)溶栓的有效性不足28%，但是CDT治療的有效性可達(dá)80%，CDT技術(shù)目前被優(yōu)先推薦用于下肢DVT的治療[8-9]。但是位于髂股靜脈段血栓，考慮到髂股靜脈段血管直徑相對(duì)較粗，血栓負(fù)荷大，導(dǎo)致部分貼壁血栓清除困難；而且部分患者合并有髂靜脈壓迫，盆腔側(cè)枝血管開放，髂靜脈段血流少，溶栓藥物無法發(fā)揮溶栓效果；導(dǎo)致CDT后仍可能有血栓殘留，影響療效。并且有研究報(bào)道，CDT治療出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)11.0%[10]。

針對(duì)直接CDT治療存在的一些不足，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，提高溶栓效果，減少溶栓藥物用量、減少出血并發(fā)癥，近年我們開始嘗試在行CDT前采用小球囊預(yù)擴(kuò)張的方法來增加血栓清除效果，通過球囊擴(kuò)張壓碎血栓，增加血栓與溶栓藥物及血液中纖溶酶的接觸表面積；同時(shí)預(yù)開通流出道，可使溶栓藥物能更多地激活血液中的纖維蛋白溶酶轉(zhuǎn)化為纖溶酶，發(fā)揮溶解血栓的作用，減少溶栓后的血栓殘余并盡可能縮短溶栓治療時(shí)間。已有研究證明球囊擴(kuò)張?jiān)谙轮獶VT導(dǎo)管溶栓治療中可以提高血栓清除效果[5,11]。本研究中小球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合CDT后平均血栓清除率高于對(duì)照組，溶栓時(shí)間明顯降低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明球囊預(yù)擴(kuò)聯(lián)合CDT相較于CDT直接溶栓可以明顯提高血栓清除效率、減少對(duì)殘余血栓的置管時(shí)間。同時(shí)我們注意到髂靜脈狹窄是下肢DVT不可忽視的重要誘因，目前髂靜脈支架的植入是解決髂靜脈狹窄的一種安全有效的治療手段，可以減輕臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，并具有良好的中遠(yuǎn)期通暢率[12-13]，本中心對(duì)溶栓后殘留狹窄，同期選擇直徑為10～12mm球囊擴(kuò)張髂靜脈，擴(kuò)張后若回縮>1/3，選擇美國Bard公司生產(chǎn)的Luminexx支架或波科公司的Wallstent支架(直徑12～14mm)植入支撐狹窄或閉塞病變段髂靜脈。本研究兩組髂靜脈支架植入比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患肢腫脹緩解較對(duì)照組更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有助于改善癥狀、提高臨床療效。

血栓尚未清除前選擇球囊擴(kuò)張存在的主要風(fēng)險(xiǎn)在于擴(kuò)張過程中擠壓血栓導(dǎo)致血栓脫落。由于本組血栓患者均處于急性期髂股靜脈段血栓，且為防止治療過程中發(fā)生血栓脫落，術(shù)前常規(guī)預(yù)置下腔靜脈濾器預(yù)防。觀察組從小球囊預(yù)擴(kuò)后即刻的下腔靜脈造影結(jié)果來看有38.1%(17/42)的患者濾器部位均為小的充盈缺損，考慮血栓脫落，但無癥狀性PE發(fā)生，遂未進(jìn)一步行肺動(dòng)脈CTA或肺動(dòng)脈造影檢查，從結(jié)果來看，球囊擴(kuò)張有誘發(fā)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，但均為小的血栓脫落，無大塊血栓脫落，未造成明顯不良后果。對(duì)照組即刻的下腔靜脈造影結(jié)果示血栓脫落發(fā)生率為35.2%(19/54)；兩組經(jīng)治療后總的血栓脫落發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28，P>0.05)。對(duì)比發(fā)現(xiàn)觀察組并未增加總的血栓脫落發(fā)生率。該部分患者下腔靜脈濾器均取出，發(fā)現(xiàn)攔有細(xì)碎血栓，因均未有明顯臨床癥狀，未做特殊治療。分析原因本次研究為髂股靜脈血栓，且多位于左側(cè)(75/96)，合并髂靜脈狹窄率高，因此在一定程度上保護(hù)了大塊血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，且選擇小球囊開通流出道小，大塊血栓脫落發(fā)生的概率低，說明在濾器保護(hù)下行血栓清除治療安全可靠。但是盡管如此，球囊擴(kuò)張有誘發(fā)血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)存在，因此對(duì)于已經(jīng)明確診斷存在肺栓塞或高度懷疑肺栓塞者，以及未預(yù)先置入濾器保護(hù)的患者，行球囊預(yù)擴(kuò)張還是需要慎重。

綜上，小球囊預(yù)擴(kuò)聯(lián)合CDT治療急性髂股靜脈血栓較直接CDT治療具有更好的血栓清除效果、緩解癥狀、減少溶栓時(shí)間，同時(shí)并不增加圍手術(shù)期癥狀性肺栓塞的發(fā)生率。在濾器保護(hù)下行小球囊預(yù)擴(kuò)聯(lián)合CDT治療急性髂股靜脈血栓安全可靠，但由于本研究缺乏術(shù)后的跟蹤隨訪，且樣本量較小，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大隨訪數(shù)據(jù)，明確小球囊預(yù)擴(kuò)聯(lián)合CDT治療在急性髂股靜脈血栓形成的遠(yuǎn)期療效。