李 敏，朱京萍，唐志紅

創(chuàng)傷性顱腦損傷是中青年永久性殘障、甚至死亡的重要因素，尤其是重型顱內(nèi)損傷患者，多伴不同程度腦腫脹、急性顱內(nèi)高壓等。目前手術(shù)解除顱內(nèi)高壓，緩解腦腫脹是主要治療手段，但即使給予積極治療，僅約74%患者術(shù)后可恢復(fù)正常[1-2]。而術(shù)后遲發(fā)血腫不僅加重病情、增加救治難度，而且無論手術(shù)區(qū)域或非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫，均可導(dǎo)致腦組織損傷，需要二次手術(shù)，嚴(yán)重者危及患者生命[3]。既往針對此類患者術(shù)后遲發(fā)血腫及不良預(yù)后的危險因素報道較多[4]，但對于術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫患者預(yù)后的相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究回顧性分析重型顱腦損傷后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫患者不良預(yù)后的危險因素，為此類患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2015年12月～2018年1月收治的重型顱腦損傷手術(shù)患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確頭顱外傷史、顱腦損傷至入院時長＜24 h、術(shù)后頭顱CT檢查確診非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫、臨床資料完整；排除亞急性或慢性顱內(nèi)血腫、自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤所致的顱內(nèi)出血及術(shù)后未復(fù)查頭顱CT患者。

共納入符合條件患者36例，用改良mRS評分對患者預(yù)后進(jìn)行評分，13例納入預(yù)后不良組（改良mRS評分≥3分），23例納入預(yù)后良好組（改良mRS評分＜3分）。預(yù)后不良組中，男9例，女4例；致傷因素：交通事故8例，高墜3例，摔傷1例，打擊傷1例；血腫位置：硬膜下血腫（SDH）5例，硬膜外血腫（EDH）3例， 腦內(nèi)血腫 （ICH）2例，SDH+ICH 1例，SDH+EDH 1例，SDH+EDH+ICH 1例。預(yù)后良好組中，男20例，女3例；致傷因素：交通事故14例，高墜5例，摔傷2例，打擊傷2例；血腫位置：SDH 9例，EDH 6 例，ICH 4 例，SDH+ICH 2 例，SDH+EDH 1例，SDH+EDH+ICH 1例。兩組性別、致傷因素等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均嚴(yán)格參照《重型顱腦損傷救治規(guī)范》進(jìn)行積極治療[5]。

1.2 資料收集 查閱患者臨床病歷，統(tǒng)計以下指標(biāo)：一般基線資料（年齡、性別）、入院時臨床癥狀及體征[瞳孔改變（瞳孔對光反射遲鈍甚至無反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔不等大、瞳孔散大）、持續(xù)昏迷、Babinski征、格拉斯哥昏迷（GCS）評分]、顱腦受損情況[是否合并腦挫傷、顱骨骨折（不包括單純性顱底骨折）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦疝、術(shù)前及術(shù)后中線偏移情況（室間孔水平中線偏移＞1 cm）、術(shù)前及術(shù)后基底池受壓情況（基底池、鞍上池或環(huán)池中任意腦池受壓，即可判定為基底池受壓）、血腫量（術(shù)前末次頭顱CT血腫量）]、手術(shù)情況[顱腦受損至手術(shù)開始時間、手術(shù)時間（手術(shù)時長）、術(shù)中是否去骨瓣]、入院時血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、術(shù)前及術(shù)后第 1 d 的實驗室檢查指標(biāo)[白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、前白蛋白（PA）、空腹血糖（FBG）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶還原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）]、術(shù)后血腫情況[非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫量、是否合并手術(shù)區(qū)域遲發(fā)血腫及血腫量（血腫量均為術(shù)后首次頭顱CT時應(yīng)用3D-Slicer軟件法測得）、非手術(shù)區(qū)及手術(shù)區(qū)域遲發(fā)血腫時間（手術(shù)開始至術(shù)后首次發(fā)現(xiàn)術(shù)后非手術(shù)區(qū)或手術(shù)區(qū)域遲發(fā)血腫時長）]、二次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)腦梗死（術(shù)后至出院期間頭顱CT提示腦梗死）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，計量數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良的單因素分析 預(yù)后不良組FBG水平高于預(yù)后良好組，手術(shù)時間長于預(yù)后良好組，術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫量大于預(yù)后良好組，術(shù)中去骨瓣、術(shù)后中線偏移、術(shù)后基底池受壓及合并手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫比例高于預(yù)后良好組（P＜0.05，表1）。

表1 預(yù)后不良的單因素分析

2.2 預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 術(shù)中去骨瓣、FBG、術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫量大、術(shù)后中線偏移＞1 cm、術(shù)后基底池受壓均為重型顱腦損傷后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫患者預(yù)后不良的獨立影響因素（P＜ 0.05，表 2）。

3 討論

以往對外傷性術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（DTICH）的研究較多[6]，但對非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫的臨床研究尚較少，且多為單一研究術(shù)后遲發(fā)血腫或預(yù)后不良的危險因素，未進(jìn)一步區(qū)分遲發(fā)血腫發(fā)生部位[7-8]。鑒于此，本研究將重型顱腦損傷后非手術(shù)區(qū)域遲發(fā)血腫患者作為研究對象，并分析其預(yù)后不良的危險因素。結(jié)果顯示，術(shù)中去骨瓣、FBG、術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫量、術(shù)后中線偏移＞1 cm、術(shù)后基底池受壓均為重型顱腦損傷后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫患者預(yù)后不良的獨立影響因素。其中開顱去骨瓣是開顱血腫清除術(shù)中常用的治療手段，但既往有報道指出，開顱去骨瓣雖能有效緩解顱內(nèi)壓過高，但亦可能加重局部腦水腫、骨窗區(qū)腦疝等并發(fā)癥，使顱內(nèi)感染、腦積水等風(fēng)險升高。且術(shù)中去骨瓣大小也在一定程度上影響并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但當(dāng)前仍未見開顱去骨瓣的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，甚至有研究認(rèn)為，對原發(fā)性或繼發(fā)性腦干受損、雙瞳孔散大固定、昏迷嚴(yán)重患者，不建議開展去骨瓣減壓術(shù)[9-10]。因此，臨床在嚴(yán)格控制骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證、禁忌證時，術(shù)后監(jiān)護(hù)觀察也尤為重要。在密切觀察患者生命體征的同時，還應(yīng)合理應(yīng)用甘露醇，若骨瓣減壓術(shù)后皮瓣塌陷、顱內(nèi)壓不高，則應(yīng)慎重考慮是否必須給予脫水藥。

FBG高之所以是重型顱腦損傷后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫患者預(yù)后不良的獨立影響因素，分析或與高血糖可誘導(dǎo)腦組織酸中毒有關(guān)，而腦組織酸中毒可引發(fā)腦水腫，干擾大腦細(xì)胞能量代謝，導(dǎo)致預(yù)后不良[11]。故于重型顱腦損傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)域遲發(fā)血腫患者，還需嚴(yán)格控制血糖，避免血糖過高增加不良預(yù)后風(fēng)險。同時，術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫量越大，其所引起的占位效應(yīng)也更明顯，患者不僅承受再次手術(shù)風(fēng)險，繼發(fā)性顱腦損傷也越嚴(yán)重，如顱內(nèi)高壓、腦水腫等。因此，于此類患者，還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后血腫量，權(quán)衡二次手術(shù)利弊，一般除卻極少數(shù)血腫量小不影響神經(jīng)功能患者，其余皆應(yīng)及時再次開顱清除血腫，減輕繼發(fā)性顱腦損傷[12]。而術(shù)后中線偏移＞1 cm、術(shù)后基底池受壓均提示顱內(nèi)壓增高，腦組織局部腫脹，是導(dǎo)致正常腦組織受壓，并影響其血氧供應(yīng)的重要因素，甚至可引發(fā)重型顱腦受損級聯(lián)反應(yīng)，造成難以逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能受損。且中線偏移還可累及下丘腦垂體，增加重型顱腦損傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者預(yù)后不良風(fēng)險[13-14]。

表2 預(yù)后不良多因素Logistic回歸分析

綜上所述，在重型顱腦損傷后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫患者，應(yīng)重視術(shù)中去骨瓣、FBG、術(shù)后中線偏移＞1 cm、術(shù)后基底池受壓等影響因素，積極做好針對性預(yù)防干預(yù)措施，以降低患者預(yù)后不良風(fēng)險。