夏 佳，張群鋒，劉 玨,

隨著2016年國家“二孩政策”的施行，希望和要求陰道分娩的孕婦逐漸增多，初產(chǎn)婦陰道分娩率也較前升高。陰道分娩一直是我們提倡和鼓勵(lì)的分娩方式，但是陰道分娩中的幾個(gè)問題一直未能得到很好的解決。第一：分娩過程中，羊水、血液的流出，糞便等的排出，在防護(hù)措施不到位的情況下，會(huì)增加產(chǎn)婦感染的機(jī)會(huì)以及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。第二：對(duì)產(chǎn)后出血的評(píng)估存在較大誤差，經(jīng)驗(yàn)論和稱重法等均不能很真實(shí)的反映產(chǎn)后實(shí)際的出血量，從而延誤產(chǎn)后出血的搶救治療。針對(duì)上述情況，我院自2017年11月以來在分娩中使用實(shí)用新型專利的婦產(chǎn)科手術(shù)褲，對(duì)以上兩個(gè)問題進(jìn)行臨床研究分析。

1資料與方法

1.1對(duì)象及分組 2017年11月～2018年3月，選擇于本院陰道分娩的產(chǎn)婦347例，按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組166例和對(duì)照組181例。研究組在分娩過程中使用新型專利的婦產(chǎn)科手術(shù)褲，對(duì)照組使用傳統(tǒng)的接生包內(nèi)的一次性中單及大單。所有研究對(duì)象均身體健康，無妊娠合并癥或并發(fā)癥，無生殖道炎癥(宮頸炎、陰道炎、外陰炎等)，產(chǎn)時(shí)經(jīng)會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰保護(hù)后，未發(fā)生Ⅲ度及以上會(huì)陰裂傷。均采用皮內(nèi)縫合方法處理會(huì)陰側(cè)切或裂傷傷口，并由高年資助產(chǎn)士(5年以上接生經(jīng)驗(yàn))參與接生。

1.2婦產(chǎn)科手術(shù)褲的結(jié)構(gòu) 婦產(chǎn)科手術(shù)褲(專利號(hào)：ZL201720278298.1)包括褲體、褲腿、收集袋?？刹鹗竭B接褲體與褲腿，褲腿末端為封閉結(jié)構(gòu)。收集袋為一端開口的盒裝結(jié)構(gòu)，其上設(shè)置有刻度。

1.3方法與指標(biāo)檢測 常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰及大腿區(qū)域皮膚的消毒后，研究組使用一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲，對(duì)照組使用傳統(tǒng)接生包內(nèi)的一次性中單及大單，整個(gè)分娩過程中，會(huì)陰保護(hù)、會(huì)陰阻滯麻醉、局部麻醉及會(huì)陰切開等操作按常規(guī)完成。產(chǎn)婦分娩結(jié)束后，在產(chǎn)房留觀2h，研究組將分娩過程中及產(chǎn)后2h引流袋收集的血液、羊水轉(zhuǎn)至污物桶中，并記錄混合液體總量，測定其中血細(xì)胞比容(HCT)，再由此經(jīng)公式推算出混合液的血量(血量=混合液體總量×混合液體HCT/產(chǎn)前母體血HCT)。對(duì)照組運(yùn)用目測法估計(jì)產(chǎn)后出血量。研究中，通過對(duì)產(chǎn)后出血量、切口愈合率、職業(yè)暴露率等指標(biāo)的比較，得出研究組及對(duì)照組之間的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦經(jīng)比較，對(duì)于一般資料，如：產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體重及產(chǎn)程時(shí)間等，研究組及對(duì)照組之間，P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

通過計(jì)算得出研究組產(chǎn)后2h內(nèi)出血量為(227.31±72.24)mL，對(duì)照組通過目測估計(jì)法得出產(chǎn)后出血量為(166.71±60.21)mL，通過比較，兩組產(chǎn)后出血量之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.513,P<0.001)。見表2。

表1 對(duì)照組和研究組產(chǎn)婦一般資料的比較

表2 對(duì)照組和研究組出血量的比較(mL)

產(chǎn)婦會(huì)陰切口愈合不良常發(fā)生在產(chǎn)后42天內(nèi)，常表現(xiàn)為：會(huì)陰傷口的裂開、局部血腫的形成；接生過程中醫(yī)務(wù)人員接觸產(chǎn)婦的血液、體液，從而污染破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被沾有產(chǎn)婦血液、體液的針頭或其它銳器刺破皮膚，而具有被經(jīng)由血液體液傳播的疾病感染的可能性為職業(yè)暴露。比較研究組及對(duì)照組的切口不良率和職業(yè)暴露率，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=4.869,P=0.027)(χ2值=4.450,P=0.035)。見表3。

表3 對(duì)照組和研究驗(yàn)組會(huì)陰傷口

3討 論

3.1一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲可幫助早期準(zhǔn)確診斷出產(chǎn)后出血 產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦失血量超過500mL，經(jīng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦失血量超過1000ml時(shí)，可診斷為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比的21.1%，已成為全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1-2]。產(chǎn)后出血還帶來一些除死亡外的嚴(yán)重并發(fā)癥，其包括凝血障礙、成人呼吸窘迫綜合癥、休克、生育力的喪失及垂體壞死[3](席罕氏綜合癥)。分娩后2小時(shí)為產(chǎn)后出血的好發(fā)時(shí)間，需盡早診斷，找出出血原因并及時(shí)救治，從而才能規(guī)避出血量過多導(dǎo)致的各種并發(fā)癥及死亡結(jié)局[4]。

依據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果，我國大部分的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的，造成孕產(chǎn)婦死亡的原因包括3個(gè)延誤，即“就診延誤、處理延誤、交通延誤”，這其中又有一半以上是因?yàn)獒t(yī)療處理延誤所致[5]。為了防止醫(yī)療處理延誤的發(fā)生，早期診斷和及時(shí)治療是必不可少的。產(chǎn)后出血早期診斷的關(guān)鍵在于正確測量和估計(jì)出血量，出血量的低估將失去最佳搶救時(shí)機(jī)。目前現(xiàn)有的產(chǎn)后出血量的估測方法有：監(jiān)測生命體征、休克指數(shù)法、目測估計(jì)法、尿量統(tǒng)計(jì)和精神狀態(tài)評(píng)估、血紅蛋白水平測定法等。目前目測法被廣泛應(yīng)用于臨床，大部分的助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生未受過正規(guī)估算產(chǎn)后出血量的培訓(xùn)，故通過這種方式估算出來的血量帶有主觀性，且常常偏向平均值，即出血量相對(duì)較高時(shí)容易低估，出血量相對(duì)較少時(shí)容易高估，造成的主要危害是對(duì)出血量的低估影響了產(chǎn)后出血的早期診斷[6]。而對(duì)于其他評(píng)估方法，由于在妊娠后期，孕婦血容量的生理性增加及胎兒娩出后子宮收縮對(duì)母體回心血量的增強(qiáng)，均可增加產(chǎn)婦的失血代償能力，出血量在1000mL以下時(shí)正常產(chǎn)婦一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)[7]。故產(chǎn)后出血量往往達(dá)到一定水平時(shí)，才能通過患者癥狀、體征診斷產(chǎn)后出血。而患者失血后，需要等待一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)血象上血紅蛋白的減少，存在滯后性，且不能直觀反映出失血量，故血紅蛋白水平測定法不利于早期準(zhǔn)確診斷產(chǎn)后出血[8]。雖然目前產(chǎn)后出血量的估計(jì)方法多種多樣，但每種方法都缺乏客觀推薦依據(jù)。出血量估計(jì)不足的客觀現(xiàn)實(shí)應(yīng)得到重視，同時(shí)應(yīng)承認(rèn)其嚴(yán)重后果。

使用一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲，能夠?qū)⒎置溥^程中羊水及血收集至臀下收集袋，液體量客觀真實(shí)可測量。通過產(chǎn)前孕婦血液血細(xì)胞比容和產(chǎn)后收集的混合液中血細(xì)胞比容來測算出血量，和目測經(jīng)驗(yàn)法相比，對(duì)相同條件下的分娩過程中估算所得的出血量更多，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，P<0.001，差異有顯著性。醫(yī)務(wù)人員在分娩過程中容易忽視軟產(chǎn)道裂傷少量但持續(xù)的滲血，容易低估液體狀或血塊形式的陰道出血，容易忽視紗布擦拭沾染的血液。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為分娩中的實(shí)際出血量約在我們目測估計(jì)的2倍左右[9]。一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲能幫助我們?cè)诜置浜髣?dòng)態(tài)、及時(shí)地根據(jù)變化的數(shù)值，依照血細(xì)胞比容(HCT)科學(xué)的估計(jì)出血量，從而早期診斷出產(chǎn)后出血，及時(shí)進(jìn)行救治，有效防止了醫(yī)療處理延誤，規(guī)避了預(yù)后不良的結(jié)局。

3.2一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲避免了傳統(tǒng)消毒鋪巾導(dǎo)致的意外污染風(fēng)險(xiǎn)，從而減少會(huì)陰傷口愈合不良 婦產(chǎn)科操作或手術(shù)后，孕期貧血、體重指數(shù)高、羊水感染、妊娠糖尿病、陰檢及肛查>3次等為會(huì)陰側(cè)切切口、自然裂傷傷口縫合術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素[10-11]。孕期科學(xué)管理和分娩中的無菌操作是降低傷口感染愈合不良的重要途徑[12]。婦產(chǎn)科領(lǐng)域中，膀胱結(jié)石位被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)和操作，該體位需要患者仰臥于檢查床上，雙腿擱于腿架上，盡可能將臀部移至床邊，將會(huì)陰最大限度地暴露給操作者。采用此種體位時(shí)，消毒鋪巾一般需依次鋪治療巾、中單、大單，操作步驟多，且易出現(xiàn)孔巾異位、下移，手術(shù)操作區(qū)域污染等弊端。而通過一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲的褲體、褲腿結(jié)構(gòu)，可方便快捷地在在操作前構(gòu)建出無菌區(qū)域，其收集袋可有效隔離產(chǎn)婦糞便、血液及羊水等對(duì)會(huì)陰皮膚及大腿皮膚的污染，從而降低感染率，并提高會(huì)陰切口愈合率。一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲在生產(chǎn)后經(jīng)嚴(yán)格滅菌再投入臨床使用，一人一褲，用完即棄，相對(duì)于傳統(tǒng)鋪巾的大單小單等經(jīng)重復(fù)滅菌循環(huán)投入使用的情況，杜絕了滅菌環(huán)節(jié)不嚴(yán)格，滅菌不徹底而導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)對(duì)研究組及對(duì)照組的比較，在相同條件下，使用一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲后會(huì)陰傷口愈合不良的情況低于傳統(tǒng)鋪巾，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲可降低接生人員的職業(yè)暴露率 醫(yī)務(wù)人員每天接觸形形色色的患者，需要與患者密切接觸進(jìn)行各種醫(yī)療操作，所以存在很大的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。由于經(jīng)常暴露在血液、羊水、分泌物及產(chǎn)婦排泄物中，并時(shí)常接觸銳器、鈍器等，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員是職業(yè)暴露的危險(xiǎn)人群[13]。研究結(jié)果表明，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露主要來源于羊水、血液污染及機(jī)械損傷[14]。而一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲在分娩過程中對(duì)羊水血液等污物的收集，可降低了醫(yī)務(wù)工作人員接觸污物的概率，從而減少了職業(yè)暴露的發(fā)生。根據(jù)在相同條件下，對(duì)照組及研究組的比較，使用一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲的職業(yè)暴露發(fā)生率低于傳統(tǒng)消毒鋪巾組，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4結(jié)語 一次性婦產(chǎn)科手術(shù)褲在臨床實(shí)踐過程中證明，其使用過程較傳統(tǒng)鋪巾更加方便簡單，且能更為準(zhǔn)確的記錄產(chǎn)后失血量幫助早期診斷產(chǎn)后出血減少并發(fā)癥的發(fā)生，其收集袋對(duì)羊水、血液及排泄物等的快速收集可降低傷口和接生人員對(duì)污物的接觸，從而降低傷口愈合不良概率及職業(yè)暴露率，值得臨床推廣。本文著重說明婦產(chǎn)科手術(shù)褲在陰道分娩中的作用，而在其他的婦產(chǎn)科操作，如曼氏手術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)、宮腔鏡探查術(shù)等中，同樣能起到有效作用，如在手術(shù)過程中可避免傳統(tǒng)鋪巾中臀巾的滑落，從而避免了手術(shù)過程中的污染，降低了術(shù)后感染的發(fā)生。在宮腔鏡手術(shù)過程中，可收集液體，監(jiān)測液體出入量。婦產(chǎn)科手術(shù)褲在臨床上的有效運(yùn)用，提示了組合穿戴式手術(shù)衣褲在臨床上的應(yīng)用前景，可據(jù)此演變出一次性眼鼻喉科手術(shù)面罩、一次性骨科上下肢護(hù)帶等，具有深刻的臨床啟發(fā)意義。