孫 虓

腰椎間盤突出癥(LDH)是脊柱外科較常見的疾患之一，臨床表現(xiàn)主要為腰痛、下肢放射痛，病情嚴重者可出現(xiàn)雙下肢不完全癱瘓、運動功能障礙等癥狀[1]。目前臨床主要采用手術(shù)治療，腰椎融合固定術(shù)則是常用的一種治療手段，對LDH的治療效果肯定。傳統(tǒng)的經(jīng)后正中入路椎間融合術(shù)雖然被廣泛運用于臨床工作中，但術(shù)后出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征的風(fēng)險較高，因此臨床急需一種安全可靠的手術(shù)入路方式以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。大量文獻資料表明[2]，經(jīng)肌間隙入路相對于傳統(tǒng)的入路方式，具有損傷小的優(yōu)勢，因此本文通過回顧性分析100例行腰椎融合固定術(shù)患者的臨床資料，比較兩種入路方式下行腰椎融合固定術(shù)的療效與安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選取我院2016年2月-2017年6月我院收治的100例行腰椎融合固定術(shù)患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)方式不同分為肌間隙入路組和后正中入路組。肌間隙入路組52例，男28例，女24例，年齡42-75歲，平均年齡(68.61±2.64)歲；病程1-3年，平均病程(2.03±0.87)年；L5/S1椎間盤突出癥30例，L4/5椎間盤突出癥22例。后正中入路組48例，男26例，女22例，年齡41-75歲，平均年齡(67.86±2.56)歲；病程1-3年，平均病程(2.10±0.96)年；L5/S1椎間盤突出癥28例，L4/5椎間盤突出癥20例。

納入標準：臨床表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)腿痛，經(jīng)過3個月以上的保守治療癥狀未緩解或短期內(nèi)復(fù)發(fā)；經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，腰椎間盤突出癥診斷明確；均行腰椎融合固定術(shù)；病例資料完整；均簽署知情同意書。排除標準：既往有腰椎手術(shù)史，伴有椎弓峽部裂者，有嚴重腰椎管狹窄者或后縱韌帶及突出椎間盤鈣化者，嚴重骨質(zhì)疏松癥患者，有腰椎Ⅱ度及以上滑脫者，嚴重血液病、凝血功能障礙者，精神異常、無法配合完成研究者。

1.2方法 肌間隙入路組：患者行全身麻醉，取俯臥位，于后正中切開皮膚和皮下筋膜，找到相應(yīng)關(guān)節(jié)突后予以定位，置入椎弓根螺釘。置入成功后暴露減壓側(cè)病變處關(guān)節(jié)突，分離下位神經(jīng)根，暴露病變椎間盤，置入減壓側(cè)椎弓根螺釘，最后置入融合器。

后正中入路組：患者行全身麻醉，取俯臥位，于后正中切開皮膚和皮下筋膜，無需分離腰背筋膜至多裂肌與最長肌肌間隙，找到相應(yīng)關(guān)節(jié)突后定位并置入椎弓根螺釘。減壓側(cè)緊貼棘突及兩側(cè)椎板向兩側(cè)分離椎旁肌到相應(yīng)關(guān)節(jié)突后定位，并置入椎弓根螺釘，最后置入融合器。

1.3觀察指標 ①記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后24h的外周血中肌酸磷酸激酶(CK)濃度；②采用VAS評價術(shù)前及術(shù)后72h的的疼痛情況；③采用ODI評價術(shù)前及術(shù)后6個月的功能障礙情況；④術(shù)后隨訪比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4評估標準VAS評分是對患者的疼痛情況做出評判，采用計量資料表示，分值越高表明疼痛程度越嚴重。ODI是通過評價患者的疼痛、單項功能以及個人綜合功能3個方面，以對功能障礙情況做出評估，采用計量資料表示，分值越高說明功能障礙越嚴重。

2結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 肌間隙入路組的術(shù)中出血量顯著少于后正中入路組(P<0.05)，兩組術(shù)前CK濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后兩組CK水平均上升，且肌間隙入路組的CK濃度低于后正中入路組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況的比較(±s)

2.2VAS評分與ODI指數(shù)

兩組術(shù)前VAS評分與ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后，兩組的VAS評分與ODI指數(shù)均有下降，且肌間隙入路組的下降幅度較后正中入路組明顯(P<0.05)，見表2。

2.3并發(fā)癥情況 兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后定期隨訪，肌間隙入路組隨訪3-9個月，平均(6.54±0.43)個月，其中有2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后切口感染1例，神經(jīng)根損傷1例，其余患者均恢復(fù)良好；后正中入路組隨訪3-9個月，平均(6.47±0.51)個月，其中2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，淺表感染1例，椎間不愈合1例，其余患者均恢復(fù)良好。肌間隙入路組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，后正中入路組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，兩組并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組VAS評分與ODI指數(shù)的比較

3討 論

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰痛的常見原因之一，對于保守治療無效者，臨床上常采用腰椎融合術(shù)治療，傳統(tǒng)的后正中入路作為腰椎融合術(shù)的標準手術(shù)入路，雖然廣泛運用于臨床，且療效肯定，但其仍具有損傷椎旁肌等不足。程勇泉等[3]比較經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路行腰椎融合固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)肌間隙入路能減輕手術(shù)對多裂肌的損傷，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

經(jīng)肌間隙入路最早于1959年由Watkins提出，并成功運用于腰骶椎的后外側(cè)融合術(shù)，隨后于1968年由Wiltse在原基礎(chǔ)上提出改良，這一入路在保護椎旁肌方面的優(yōu)勢也被諸多研究學(xué)者證實[4]。經(jīng)肌間隙入路腰椎融合術(shù)是通過最長肌和多裂肌之間的間隙進入，沿肌間隙將肌肉向兩側(cè)牽引開，并可直達小關(guān)節(jié)和橫突。該手術(shù)方式因其深面即對應(yīng)小關(guān)節(jié)，可避免過多損傷椎旁肌，同時縮短手術(shù)時間，利于患者的康復(fù)；另外，肌肉間隙自然松弛，無需外力牽引來暴露視野，可有效避免過度拉伸致缺口皮膚缺血壞死；由于避免廣泛剝離，可直接暴露植釘點，插入手指即可進行探查定位，準確完成椎弓螺釘植入。唐恒濤等[5]探討了肌間隙入路微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥的療效，發(fā)現(xiàn)該入路方式創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快，是治療腰椎滑脫癥的一種理想手術(shù)方法，與上述觀點相仿；劉琦等[6]也比較了經(jīng)椎旁肌間隙與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果，發(fā)現(xiàn)前者的手術(shù)時間明顯短于后者，更具有優(yōu)勢。

本研究顯示，肌間隙入路組的術(shù)中出血量顯著少于后正中入路組(P<0.05)，手術(shù)后兩組CK水平均上升，且肌間隙入路組的CK濃度低于后正中入路組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與顧仕榮等[7]研究結(jié)果一致；術(shù)后兩組的VAS評分與ODI指數(shù)均有下降，且肌間隙入路組的下降幅度較后正中入路組明顯(P<0.05)，朱建福等[8]比較經(jīng)椎旁肌間隙和后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)后早期疼痛，末次隨訪時，經(jīng)椎旁肌間隙組的VAS評分明顯低于傳統(tǒng)后正中入路組，與本研究結(jié)論相仿；兩組并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

雖然通過以上指標的比較結(jié)果表明，肌間隙入路下行腰椎融合固定術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、對椎旁肌損傷小、利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)等優(yōu)點，但個人認為手術(shù)時間、術(shù)中出血量等均會受到手術(shù)熟練程度、術(shù)中透視時間及血壓等因素的影響，因此無法僅僅通過以上指標判斷兩種入路方式的優(yōu)劣。

綜上所述，與傳統(tǒng)的后正中入路方式相比，經(jīng)椎旁肌間隙入路能顯著減少術(shù)中出血量，降低對椎旁肌的損傷，且創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度較輕，利于患者康復(fù)，但兩種入路方式各有優(yōu)缺點，臨床工作中還應(yīng)結(jié)合患者病情及實際情況做出選擇。