李建浩，蔣 銳，杜飛舟，于紅梅，李運(yùn)明

腦小血管病(Cerebral Small Vessel Disease，CSVD)[1]是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。其臨床表現(xiàn)較為多樣，可出現(xiàn)腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血或微梗死，因此診斷多依賴實驗室和影像檢查。腦微出血是CSVD標(biāo)志性影像學(xué)表現(xiàn)之一，快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腦微出血灶對于及時診斷CSVD具有重要意義。近年來，隨著磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)技術(shù)的興起，大大提高了腦微出血灶的檢出率[2,3]。為了評價這項技術(shù)在CSVD診斷中的應(yīng)用，優(yōu)化掃描方案，本研究選取了西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科2018年3月至2018年7月臨床診斷為CSVD的患者，探討MR不同掃描序列在CSVD合并微出血灶患者診斷中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科2018年3月至2018年7月臨床診斷為CSVD的患者66例，其中男43例，女23例，年齡47至83歲(68.17±9.08歲)。

1.2檢查方法 采用超導(dǎo)核磁共振儀(飛利浦Achieve3.0T)?；颊呷⊙雠P位，頭部線圈。

掃描T1WI(A組)、T2WI(B組)、DWI(C組)及SWI序列(D組)，參數(shù)設(shè)置如下：

T1WI：IR+TR/TE2000/20ms，F(xiàn)OV230X230mm，層厚6.0mm，層間距0.6mm。

T2WI：TR/TE2000-3000/80ms，F(xiàn)OV230X230mm，層厚6.0mm，層間距1.0mm。

DWI：TR/TE2193-2788ms/83-105ms，F(xiàn)OV230X230mm，層厚6.0mm，層間距0.6mm。

SWI：FA10、TR/TE13-15ms/18-21ms， FOV220X220mm，層厚1.2mm，層間距0mm。然后將原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站利用最小密度成像原理建立厚層SWI圖像，層厚20 mm，層間距0mm。

腦微出血灶在T1WI、T2WI序列圖像上表現(xiàn)為斑點狀低信號。在DWI和SWI序列圖像上均表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)、類圓形低信號影，邊界清晰，直徑約2.0-10.0mm不等。

1.3圖像分析 由兩位神經(jīng)影像醫(yī)師分別獨立閱片，計算同一患者在上述序列圖像上診斷為微出血灶的點狀、小結(jié)節(jié)狀低信號的數(shù)量和大小，并排除海綿狀血管瘤、鈣質(zhì)沉積以及血管畸形。

1.4統(tǒng)計分析

SWI檢查與其它檢查比較，組間微出血灶檢出率比較采用卡方檢驗進(jìn)行，同一患者檢出病灶數(shù)量及同一微出血灶測量值差異比較采用配對數(shù)據(jù)t檢驗進(jìn)行。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2結(jié) 果

2.1微出血病灶陽性率差異 66例CSVD患者分別采用4種MR序列進(jìn)行掃描，結(jié)果(見表1)顯示，TIWI檢查未發(fā)現(xiàn)陽性病灶患者，T2W1、DWI和SWI檢查發(fā)現(xiàn)的陽性病灶患者人數(shù)依次為11、24和41例。卡方檢驗結(jié)果顯示，SWI檢查與其它3種序列比較，發(fā)現(xiàn)的陽性患者數(shù)量均有非常顯著的差異(P<0.001)。

表1 T1WI、T2WI、DWI和SWI序列發(fā)現(xiàn)腦微出血陽性率

2.2微出血病灶數(shù)量差異 比較4種掃描序列發(fā)現(xiàn)的陽性病灶數(shù)量，結(jié)果(表2)顯示，T1WI序列未檢出病灶，T2WI序列、DWI序列和SWI檢查序列分別檢出腦微出血灶14、67和241個。配對數(shù)據(jù)t檢驗結(jié)果顯示，SWI檢查與其它3種序列比較，平均每例患者檢出的病灶數(shù)量均有非常顯著的差異(P<0.001)。

表2 不同檢查序列發(fā)現(xiàn)腦微出血灶數(shù)量比較

2.3微出血灶徑線差異 比較T2W1發(fā)現(xiàn)的微出血灶在T2WI、DWI和SWI序列上的大小及邊界差異，結(jié)果(見表3)顯示，微出血灶在T2WI序列呈點狀低信號，邊界尚可，徑約1.1～4.2mm(2.06±1.06mm)。DWI序列呈小結(jié)節(jié)狀低信號，邊界較清，徑約2.5～7.4mm(4.06±1.36mm)。SWI序列呈小結(jié)節(jié)狀低信號，邊界清晰，徑約3.0～7.8mm(4.90±1.26mm)。配對T檢驗結(jié)果顯示，SWI檢查與其它2種序列比較同一微出血灶最大徑線均有非常顯著的差異。對同一微出血灶，SWI序列所測徑線明顯大于其他序列，且邊界清晰，容易檢出。見圖1。

表3 同一微出血灶最大徑線在不同序列的差異

3討 論

腦小血管病是臨床常見的腦部血管疾病。近年來，隨著卒中研究的深入，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到“小血管病可引起大問題”。由于該病起病較為隱匿、多數(shù)情況下發(fā)展非常緩慢，存在“寂靜現(xiàn)象”，診斷非常困難，極易漏診。以磁共振為主的影像學(xué)檢查，是腦小血管病診斷的重要手段，腦微出血為其重要標(biāo)志性改變。TIW1、T2W1均為MR掃描常規(guī)序列，磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)也是近年來缺血性和出血性腦卒中的常用序列，但臨床實踐中，上述常規(guī)手段用于腦小血管病微出血灶的診斷極易漏診。SWI序列近年來臨床應(yīng)用日益廣泛和普及，對腦微出血灶診斷非常敏感，在CSVD診斷中的價值逐漸受到認(rèn)可和重視。

本研究比較了SWI序列與常規(guī)TIW1、T2W1和DWI序列在CSVD患者微出血灶的診斷中的差異，結(jié)果顯示，SWI序列較常規(guī)檢查方法具有以下顯著優(yōu)勢：1.陽性率和病灶檢出數(shù)量明顯高于其它3種方法，提示SWI檢查方法的診斷敏感性明顯優(yōu)于TIW1、T2W1和DWI方法；2.對于同一病灶，SWI序列所測徑線明顯大于T2W1和DWI序列，病灶更易檢出。3.SWI序列利用最小密度成像原理，病灶邊界顯示更為清晰，病灶更易檢出。因此，應(yīng)用SWI序列對可疑CSVD患者進(jìn)行檢查，不易漏診。這與既往研究結(jié)果一致[5,6]。

通過圖像比對可以看出，T1WI序列微出血灶呈點狀低信號，邊界不清，與周圍腦組織信號差異較小，且與腔隙性腦梗死灶改變基本一致，在無其他序列對照情況下基本不能分辨。本研究中未能通過T1WI序列發(fā)現(xiàn)微出血灶。T2WI在微出血灶診斷方面稍優(yōu)于TIWI序列，其病灶呈點狀低信號，邊界尚可，但一般直徑小于2.0mm。由于病灶顯示太小，邊界欠清，較難分辨，不易發(fā)現(xiàn)。DWI和SWI序列圖像上微出血灶均表現(xiàn)為圓形、卵圓形低信號影，邊界清晰，徑線明顯大于T2W1序列。但DWI序列部分病灶與陳舊性梗死灶相似，需結(jié)合T2WI序列判定；部分病灶較小、信號差小而不能判定，也容易遺漏。

SWI序列在微出血灶診斷中的優(yōu)勢與其成像原理有關(guān)[7]。SWI技術(shù)利用血液中含鐵血黃素等引起磁場中物質(zhì)的磁敏感性差異，使微出血灶與周圍組織產(chǎn)生明顯的相位差，將微出血性病變顯現(xiàn)出來，同時，SWI序列利用最小密度成像原理，病灶邊界顯示更為清晰，病灶更易檢出，不易漏診。因此SWI序列在腦微出血灶診斷中具有重要作用。推薦對擬診為CSVD的患者常規(guī)應(yīng)用該序列進(jìn)行掃描。即使是在T2WI和DWI序列已經(jīng)發(fā)現(xiàn)微出血灶的患者也應(yīng)加做SWI序列，明確診斷。