吳蕊迪，吳麗娟

熱射病(heat stroke，HS)是中暑中最為嚴重的一個類型，具有起病急、致死率、致殘率高的特點，嚴重威脅著高濕地區(qū)駐軍、體育運動員、戶外強體力勞動者等人群的健康。本文通過對我院近年收治的熱射病患者的實驗室檢查數(shù)據(jù)的回顧性分析，旨在挖掘其在熱射病患者的病情判斷、并發(fā)癥預防及預后評估上的價值，為臨床熱射病救治提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2010年9月至2018年9月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的熱射病患者33例，其中男性29例，女性4例，年齡17～89歲，中位年齡21歲。包括戰(zhàn)士21例，體力勞動者3例，學生4例，馬拉松運動員2例，居家老人(60歲以上)3例。上述患者發(fā)病前均進行長時間高強度活動或長期處于高溫、高濕、無風環(huán)境。分別于發(fā)病后1～72小時入院，中位入院時發(fā)病時間為8小時，平均住院時間(15±6)天。經(jīng)治療后29例患者病情好轉出院(存活組)，4例死亡(死亡組)。

1.2納入標準33例HS患者符合國家衛(wèi)生部頒布的《職業(yè)性中暑診斷標準》(GBZ41-2002)。

1.3臨床表現(xiàn)33例患者均出現(xiàn)高熱，面色潮紅、皮膚干燥，不同程度昏迷、意識障礙，呼吸淺快，心率增加，以及全身多器官、系統(tǒng)功能受損表現(xiàn)。

1.4實驗室檢查 所有患者入院后均于第一時間抽取血液送檢，進行電解質、凝血功能、肝功能、腎功能檢測，具體包括27項實驗診斷指標：①血常規(guī)：白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)；②凝血功能：凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)；③ D二聚體(D-D)；④電解質：鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)；⑤腎功能：尿素(BUN)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)；⑥血糖(Glu)；⑦肝功能：總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉移酶(γ-GT)；⑧心肌酶譜、心肌標志物：乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌鈣蛋白I(Tn-I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Mb)。本研究著重對患者入院后首次查血結果進行統(tǒng)計分析，以及患者后續(xù)治療中相應指標的變化情況作出討論。

2結 果

2.1首次檢驗結果統(tǒng)計 HS患者入院后首次實驗室檢查結果，血常規(guī)三系中WBC異常率最高，為78.79%；凝血四項中PT、Fib、TT約半數(shù)異常，APTT異常率最低，而D-D異常率均高于凝血四項，達67.86%；電解質K+、Na+、Cl-首次實驗室檢查異常率約40%，其中K+異常率略高于Na+、Cl-。肝腎糖檢查項目中UA、AST首次檢查異常率最高，均>70%，其次BUN為63.64%，DBil、ALT、SCr、γ-GT異常率約50%左右，TBil、Glu異常率波動于30%-40%；心肌酶譜、心肌標志物檢查LDH、α-HBDH、CK、Tn-I、Mb異常率均>70%。詳見表1。

表1 33例HS患者首次實驗室檢查結果

2.2檢驗結果分析HS患者入院后首次實驗室檢查結果分析顯示，存活組與死亡組首次實驗室檢查結果(PLT、PT、Fib、APTT、TT、D-D、Na+、SCr、UA、DBil、AST、LDH、α-HBDH、CK、Tn-I、CK-MB、Mb)之間均存在顯著性差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組的WBC、RBC、Hb、K+、Cl-、BUN、Glu、TBil、ALT、r-GT結果之間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布的檢測指標結果分析見表2；數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布的檢測指標結果分析見表3。

表2 兩組HS患者首次實驗室檢查結果比較

表3 兩組HS患者首次實驗室檢查結果比較

3討 論

正常情況下，機體產(chǎn)熱與散熱處于相對平衡狀態(tài)，HS患者由于長期處于高溫、高濕、無風環(huán)境中，機體產(chǎn)熱遠大于散熱，超過機體自身調節(jié)能力，最終導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，機體無法散熱，熱量在體內不斷蓄積，核心體溫大幅度升高，對機體多器官、系統(tǒng)功能造成損傷[1]。根據(jù)患者發(fā)病時狀態(tài)和發(fā)病機制分為勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病。經(jīng)典型熱射病多發(fā)生于患有基礎疾病或免疫功能受損的個體，尤其是年老體弱者；勞力性熱射病多發(fā)生于年輕人，以運動員、體力勞動者及軍事訓練中的戰(zhàn)士高發(fā)，更容易發(fā)生休克、昏迷、多器官功能障礙綜合征(MODS)、彌散性血管內凝血功能障礙(DIC)等[2,3]。

臨床和動物實驗研究均表明，除了熱暴露的引起的直接損傷，繼發(fā)于熱應激損傷后的全身炎癥反應綜合征(SIRS)是誘發(fā)MODS、DIC的重要機制[4-6]。本組研究中，10例患者發(fā)生DIC，14例并發(fā)MODS，4例死亡患者均并發(fā)MODS及DIC?；颊呷朐汉笫状尾檠Ｒ?guī)，26例患者WBC指標升高，異常率達78.79%。D-D首次實驗室檢查異常率為71.43%，PT、Fib、TT約半數(shù)異常，存活組與死亡組首次PLT、PT、Fib、APTT、TT、DD檢查結果比較，差異均存在統(tǒng)計學意義。凝血功能障礙及DIC是HS的特征性改變，這與機體凝血系統(tǒng)的過度激活密切相關。內皮細胞能分泌多種血管活性物質，具有調節(jié)血管張力、凝血與抗凝血平衡及免疫等功能。高熱、電解質失衡、炎癥反應等多重打擊下，血管內皮細胞受損，釋放多種細胞因子、炎癥介質等，激活凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)[7]。微循環(huán)內發(fā)生血小板凝聚及纖維蛋白沉積，形成微血栓。降溫可使纖溶系統(tǒng)恢復正常，但不能阻止凝血的進一步發(fā)展，已形成的凝聚物會持續(xù)存在，直至其清除速度大于生成速度，從而在一定程度上促使了DIC發(fā)生[8, 9]。

HS患者入院后常伴隨電解質紊亂，不同程度凝血功能紊亂，肝功能、腎功能、心臟功能損傷。本組33例患者，14例發(fā)生低鉀，8例低鈉，3例高鈉，無高鉀血癥患者。HS患者由于長時間高熱，丟失大量水分及電解質，而補充水分通常為一般淡水，未添加足量電解質，可導致機體水、電解質失衡。HS發(fā)病初期患者常伴隨嘔吐癥狀，進一步加重電解質紊亂。低鉀可導致精神倦怠，肌無力，心率失常甚至心臟驟停。因此，HS患者早期行血清電解質檢查，補液的同時積極糾正電解質紊亂，對維持患者基礎生命體征至關重要。本組研究中，11例患者并發(fā) ，發(fā)生率為33.33%。由于高熱、劇烈運動后肌肉中乳酸堆積、組織缺血缺氧等因素，HS患者常伴有不同程度的橫紋肌溶解，此時Mb大量釋放入血,并經(jīng)腎小球濾過進入腎小管，可直接造成腎小管損傷，甚至引起急性腎小管壞死，或阻塞腎小管導致梗阻性急性腎衰竭。BUN、SCr、UA是反映腎功能的良好指標。本組研究中，HS患者入院后首次腎功能檢查,UA異常率高達72.73%,BUN異常率為63.64%，存活組與死亡組SCr、UA檢測結果比較差異顯著，差異具有統(tǒng)計學意義。研究認為，炎癥因子也是造成急性腎損傷的因素之一，過度熱暴露后，大鼠腎組織出現(xiàn)水腫并發(fā)腎小管壞死，腎組織髓過氧化物酶(MPO)、腫瘤刺激因子α(TNF-ɑ)和白細胞介素-6(IL-6)水平在HS發(fā)生后6h后明顯升高，24h達高峰，72h降至正常[10]。肝臟也是高熱打擊的重要靶器官。高熱時大量出汗，造成了水分和電解質的丟失，血容量降低，為保證心、腦血管等重要部位的血液供應，機體自身調節(jié)使全身血流量重新分配，即減少周圍組織器官血液灌注。細胞水平上，高熱可以直接破壞細胞膜完整性，損傷細胞骨架、細胞核，影響細胞功能，甚至導致細胞死亡；分子水平上，高熱可導致蛋白變性，造成其功能減退或喪失。血清轉氨酶是衡量肝細胞損傷程度的重要指標之一，在肝細胞損傷時大量釋放入血。AST主要存在于肝細胞線粒體中，在肝細胞損傷時大量釋放入血，其升高越多則表明肝細胞損傷越重[11]。本組研究中，AST首次檢查異常率達68.75%。肝損傷極度嚴重者，可出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象[12]。由于肝細胞大量壞死，對膽紅素處理能力下降，血清膽紅素繼續(xù)上升，同時肝臟產(chǎn)生轉氨酶的能力進行性下降，致ALT下降，本組研究案例中4個死亡病例均出現(xiàn)該現(xiàn)象。

心血管系統(tǒng)被認為是HS發(fā)生時最早受到影響的系統(tǒng)。由于大量出汗和水分攝入不足，有效循環(huán)血量減少，心臟前負荷下降，心室充盈量減少，導致每搏輸出量降低，從而導致各組織器官灌注不足，此時心率代償性增加。而核心體溫升高與心率增加呈高度正相關，如果產(chǎn)熱長時間大于散熱，機體核心溫度不斷升高，心力儲備不足，可誘發(fā)心力衰竭。同時，高熱可直接損傷心肌細胞，導致細胞內鈣離子濃度升高，增加細胞耗氧量和二氧化碳排出量，使心肌細胞處于缺血缺氧狀態(tài)，影響心肌細胞收縮力。損傷的心肌細胞及橫紋肌溶解均會釋放CK、Mb等生物標記物。岳慧等[13]認為CK濃度可以在發(fā)病早期 (48h)判別預后，王進松等[14]認為Mb在橫紋肌損傷時比CK升高更加迅速，能早期提示橫紋肌溶解及其損傷程度。本組研究中，所有患者入院后首次檢查CK異常率高達96.97%，LDH、α-HBDH、Tn-I、Mb異常率均>70%，存活組與死亡組首次檢查LDH、α-HBDH、CK、Tn-I、CK-MB、Mb結果比較均存在顯著性差異。

綜上所述，HS患者入院后應盡快行相關實驗室檢查，監(jiān)測各器官、系統(tǒng)功能，積極降溫、補液，糾正酸堿平衡、電解質紊亂，維持內環(huán)境穩(wěn)定，改善全身狀況。必要時行持續(xù)性血液凈化治療。根據(jù)病史及發(fā)病情況診斷熱射病并不困難，然而HS患者的機體狀況評估、病情監(jiān)測、針對性治療、并發(fā)癥預防、預后評估等均需實驗室檢查數(shù)據(jù)提供支持和依據(jù)。因此，早期行實驗室檢查對HS患者具有重要意義。