賀 波，鄭琇山，蔡秀琴，姜建青，俞永康，鄭軼峰，李 衛(wèi)，楊 列，梁 瑜

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占肺癌的80%以上，目前其死亡率和發(fā)生率均占據(jù)惡性腫瘤的首位，并且隨著人口老齡化的加劇和環(huán)境的惡化，其發(fā)病人數(shù)呈顯著上升趨勢。以往受診斷條件的限制，約80%以上的NSCLC患者被確診時已經(jīng)處于中晚期，失去了最佳手術(shù)時機(jī)[1-2]。但隨著老年人群的增加和診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，老年早期NSCLC患者明顯增多。65歲以上老年人機(jī)體耐受力差，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后感染率高，大大增加了老年患者的機(jī)體承受力[3-4]。早在2006年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)就建議將胸腔鏡手術(shù)作為早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。但在臨床長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，仍然有一部分患者在胸腔鏡術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。筆者通過對115例老年Ⅰb期NSCLC的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討胸腔鏡手術(shù)治療老年Ⅰb期NSCLC的療效和影響因素，進(jìn)而加以危險因素干預(yù)以提高遠(yuǎn)期療效，報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選取西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2011年1月～2014年3月收治的老年NSCLC患者115例作為研究組，均經(jīng)過術(shù)后病理確診為Ⅰb期NSCLC(2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)，IASLC 2009)，年齡66～83歲，平均(71.62±3.12)歲，男64例，女51例，病理類型：腺癌73例、鱗癌31例、其他11例，分化程度：低分化22例、中分化69例、高分化24例，腫瘤直徑3.22～4.87 cm，平均(3.55±0.43) cm，卡氏評分(KPS) 62～84分，平均(68.51±3.66)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，具有完整的隨訪資料(末次隨訪時間為2017年4月8日)；②經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為Ⅰb期NSCLC；③初治患者，年齡>65歲；④術(shù)前臨床評估符合胸腔鏡手術(shù)指征；⑤KPS>60分；⑥未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦患者或家屬獲得知情同意并自愿簽署知情同意書；⑧單側(cè)肺癌。排除標(biāo)注：①既往肺部腫瘤史或其他部位惡性腫瘤史；②對側(cè)多發(fā)肺部病變；③合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④臨床無法確診者；⑤依從性差，術(shù)后不能參與隨訪者。另選取同期120例老年Ⅰb期NSCLC行開胸手術(shù)患者作為對照組，年齡66～82歲，平均(71.54±3.06)歲，男67例，女53例，病理類型：腺癌78例、鱗癌29例、其他13例，分化程度：低分化21例、中分化71例、高分化28例，腫瘤直徑3.66～4.91 cm，平均(3.89±0.48) cm，KPS評分61～82分，平均(68.36±3.48)分。兩組患者年齡、性別、病理類型、分化程度、KPS評分和腫瘤直徑等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1研究組 采用雙腔支氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉，取健側(cè)90°臥位，行單肺輔助通氣，在第7 或8 肋間與腋中后線交叉處作一長約1.5 cm 切口作為胸腔鏡套管觀察孔，以探查病灶，待明確病灶后，在第4肋間腋前線做一長約4.0 cm 的切口作為主操作孔，在肩胛下角線第8或第9肋間近腋后線處作一長約1.5 cm的切口作為輔助操作孔，然后在胸腔鏡直視下分離相關(guān)組織，采用內(nèi)鏡直線縫合切開器切除病變組織，于主操作孔取出后放置于標(biāo)本袋中。術(shù)后行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，沖洗胸腔、止血和置入引流管。

1.2.2對照組 麻醉方式和臥位同研究組，在第5 或6 肋間作一長15.0 ～20.0 cm 的切口，然后行肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)引流和抗感染。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時間、出血量、切口大小、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、住院時間、引流時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2遠(yuǎn)期療效 比較兩組3年生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.3.3預(yù)后相關(guān)因素分析 收集患者的年齡、性別、病理類型、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否接受術(shù)后輔助化療、并發(fā)癥等指標(biāo)，探討其與3年生存率的相關(guān)性。

2結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組的手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組的出血量明顯少于對照組，切口大小明顯小于對照組，住院時間和引流時間明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組3年療效比較 兩組患者均獲得了至少3年的隨訪，末次隨訪時間為2017年4月8日，隨訪時間36～66個月，平均(47.34±6.28)個月。兩組患者3年內(nèi)的生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組3年療效比較[例(%)]

2.3預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析 將研究組3年死亡率作為預(yù)后變量，對各暴露因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示3年死亡率與年齡、分化程度、術(shù)后輔助化療和并發(fā)癥有關(guān)(P<0.05)，與性別、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃個數(shù)和病理類型無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 研究組預(yù)后相關(guān)因素的單因素χ2檢驗(yàn)

2.4多因素Logistics回歸分析 將3年內(nèi)死亡率作為因變量Y，表3中結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異的各因素作為自變量X，建立多因素Logistics回歸分析模型，各因素的賦值為年齡(>75歲=1，≤75歲=0)、分化程度(低分化=1，中高分化=0)、術(shù)后輔助化療(是=1，否=0)和并發(fā)癥(有=1，無=0)。

2.5預(yù)后危險因素的多因素Logistics回歸分析 多因素Logistics回歸分析顯示年齡、分化程度、術(shù)后輔助化療和并發(fā)癥是胸腔鏡治療老年Ⅰb期NSCLC患者3年內(nèi)死亡率的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表4。

3討 論

隨著胸腔鏡技術(shù)的日趨發(fā)展以及在醫(yī)院內(nèi)的不斷推廣，已經(jīng)越來越廣泛應(yīng)用于臨床。結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這主要是因?yàn)樾厍荤R在我院已經(jīng)應(yīng)用已經(jīng)超過10年，胸外科醫(yī)師的技術(shù)操作已逐步完善。NSCLC的外科手術(shù)治療原則是最大程度的切除肺部病灶并清掃縱隔淋巴結(jié)[6]，結(jié)果顯示兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)基本類似，表明兩者均可以獲得滿意的縱隔淋巴結(jié)清掃效果；另外與對照組比較，研究組的出血量明顯降低，切口明顯偏小，住院時間和引流時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，表明胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快、易耐受、術(shù)后更易配合相關(guān)綜合治療等，越來越被廣大患者所接受，尤其是老年患者，機(jī)體狀況差，可能更易耐受。兩組患者均獲得了至少3年的隨訪，研究組的3年生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為68.70%、6.96%和7.83%，對照組為64.17%、6.67%和6.67%，兩者基本相當(dāng)，表明胸腔鏡和開胸手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。趙振興等[7]的研究顯示胸腔鏡和開胸手術(shù)治療NSCLC的3年生存率分別為64.58%和60.41%，差異無顯著性，與本文結(jié)果一致；鄭江敏等[8]的研究結(jié)果顯示胸腔鏡和開胸手術(shù)的3年生存率分別為58.3%和50.0%，局部復(fù)發(fā)率分別為4.2%和8.4%，差異無顯著性意義，亦與本文結(jié)果一致。

表4 預(yù)后危險因素的多因素Logistics回歸分析

多因素Logistics回歸分析顯示年齡、分化程度、術(shù)后輔助化療和并發(fā)癥是胸腔鏡治療老年Ⅰb期NSCLC患者3年內(nèi)死亡率的獨(dú)立危險因素。高齡被公認(rèn)為是NSCLC預(yù)后的獨(dú)立危險因素，這主要是因?yàn)楦啐g患者機(jī)體狀態(tài)差，耐受力低，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，術(shù)后主觀上更不愿配合其他治療；并且老年人悲觀情緒高、主觀能動性差，常常失去主動抵抗疾病的動力。分化水平低的腫瘤惡性程度較高，與中高度水平分化比較，術(shù)后更易復(fù)發(fā)和死亡，故而需做好術(shù)前病理評估和術(shù)后病理確認(rèn)。術(shù)后輔助化療可以明顯消除或縮小殘留腫瘤病灶，鞏固手術(shù)治療效果，降低復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[9-10]。臨床研究[11-13]表明對復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者給予實(shí)施術(shù)后輔助化療可明顯鞏固手術(shù)效果，避免術(shù)后復(fù)發(fā)，殺死殘留的癌細(xì)胞。值得一提的是，胸腔鏡手術(shù)仍然有11.30%的患者出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道[14-15]常見的并發(fā)癥有肺漏氣、肺不張和皮下氣腫等，臨床應(yīng)引起重視，這些并發(fā)癥影響了患者的肺通氣功能，患者機(jī)體功能降低，術(shù)后更不易配合治療。

本研究仍存在一些不足，例如：①納入患者周期長，這期間胸腔鏡技術(shù)可能會有發(fā)展，并且術(shù)前術(shù)后的輔助綜合治療可能也存在變化，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響；②為單中心的回顧性分析，分組根據(jù)治療方式，可能存在主觀偏倚性；③納入樣本數(shù)偏低，偶然誤差大；④觀察時間短，僅為3年，尚缺乏5年甚至更長時間的遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)。故而，尚需要前瞻性、大樣本、隨機(jī)對照研究加以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，胸腔鏡和開胸手術(shù)治療老年Ⅰb期NSCLC遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，老年患者可能更易耐受；年齡、分化程度、術(shù)后輔助化療和并發(fā)癥Ⅰb期NSCLC預(yù)后的獨(dú)立危險因素，臨床治療過程中需對這些因素加以評估和干預(yù)，以改善預(yù)后。