李紅梅 郭東花

維持性血液透析患者腎臟功能基本喪失， 不能有效地進(jìn)行排泄和調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)的平衡， 造成水鈉潴留， 血尿素氮及肌酐等含氮廢物升高， 出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，只能依靠腎臟替代治療將毒素及代謝廢物排出體外， 其中血液透析是尿毒癥患者最主要的治療方法。在過去的幾十年里，透析依賴患者群體生存率已經(jīng)明顯提高， 現(xiàn)在突出的問題是慢性并發(fā)癥。若透析不充分， 會(huì)導(dǎo)致大量的毒素在體內(nèi)蓄積，最終引發(fā)各種并發(fā)癥， 威脅患者的生命安全， 影響其生存質(zhì)量［1］。因此， 充分的血液透析就顯得尤其重要。理論上講，血流量不足將影響透析充分性， 一般要求血流量每分鐘至少達(dá)體重的4倍［2］。本研究以本院36例血液透析患者為研究對象， 分別測定血流量在200 ml/min 、280 ml/min時(shí)Kt/V、URR及血壓， 并進(jìn)行比較， 觀察血流量在血液透析治療中的影響及作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月～2018年6月本院透析中心收治的36例維持性血液透析患者， 其中男20例， 女16例；年齡46～84歲， 平均年齡68.7歲， 接受透析時(shí)間1年以上，病情穩(wěn)定。干體質(zhì)量44.6～80.5 kg， 平均干體質(zhì)量69.5 kg。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎患者12例， 高血壓腎病10例， 糖尿病腎病7例， 中毒性腎病3例， 梗阻性腎病2例， 血管炎腎損害1例， 多囊腎1例。入組患者近幾個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定， 無心腦血管疾病發(fā)生， 無感染等因素， 飲食可、生活可自理，均無低血壓發(fā)生。排除透析中因低血壓、心悸不適等因素提前回血下機(jī)患者。

1.2 方法 所有患者均行血液透析方式， 透析3次/周，4 h /次， 采用瑞典GAMBRO AK200s或德國BBRAUN 710500R型血液透析機(jī)， 選用REXEED-15UC及REXEED-18UC聚砜膜空心纖維透析器， 膜面積分別為1.5 m2及1.8 m2， 以紫薇山桶裝液與超純水混合形成碳酸氫鹽透析液， 透析液流量設(shè)定為500 ml/min。血液透析開始后， 初始血液透析血流量定為200 ml/min， 持續(xù)透析治療4周后， 將透析血流量提高至280 ml/min， 繼續(xù)透析治療4周。在第4周和第8周固定的一天， 抽血測定透析前后腎功能， 同時(shí)計(jì)算超濾量、透析后體重，計(jì)算Kt/V及URR， 血壓測定為前4周和后4周血壓平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較第4周及第8周Kt/V、URR、血壓。

1.3.1 Kt/V 測定方法［3］按照 Daugirdas公式 ：Kt/V=-ln(R-0.008 t)+(4-3.5R)×UF/W。式中l(wèi)n :自然對數(shù)；K：為透析器的尿素清除率(L/h)；t：一次透析的時(shí)間(h)；V：尿素在體內(nèi)的分布容積(L)；R：透析后尿素氮(BUN)/透析前BUN；0.008 t：透析過程中尿素生成量對Kt/V的影響；UF：每次透析的超濾量(L)；W:透析后體重(kg)。

1.3.2 URR 計(jì)算方法［3］URR =100×(1-Ct/Co)。Ct：透析后BUN；Co：透析前BUN。

1.3.3 血液樣本的采集方法 均采用干燥的動(dòng)脈針及采血管, 避免樣本受到鹽水、抗凝劑等的稀釋。透析前從透析動(dòng)脈管路近端采集, 透析后為了避免可能出現(xiàn)的通路再循環(huán),采血前應(yīng)首先停止超濾, 將血流速度降至為50 ml/min, 等待15 s后從動(dòng)脈端采集。

1.3.4 血壓的測定 所有患者在每次透析2 h及3 h時(shí)測定血壓, 取平臥位, 測量右上臂肱動(dòng)脈處血壓, 取兩次平均值進(jìn)行計(jì)算, 計(jì)算前4周和后4周血壓平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示， 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者構(gòu)成自身對照， 研究前后一般情況一致?；颊叩?4 周 Kt/V 為 (1.36±0.15)， URR 為 (71.35±1.67)%， 收縮壓為(138±9)mm Hg， 舒張壓為(84±5)mm Hg；第8周Kt/V為(1.48±0.17)， URR 為 (78.31±1.45)%， 收縮壓為 (135±7)mm Hg， 舒張壓為(82±5)mm Hg。第8周， 患者Kt/V、URR均高于第4周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；第8周， 患者收縮壓、舒張壓均低于第4周， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 36例患者第4周及第8周Kt/V、URR、血壓比較( ±s)

表1 36例患者第4周及第8周Kt/V、URR、血壓比較( ±s)

注：與第4周比較, aP＜0.05, bP＞0.05

時(shí)間 Kt/V URR(%) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)第 4 周 1.36±0.15 71.35±1.67 138±9 84±5第 8 周 1.48±0.17a 78.31±1.45a 135±7b 82±5b t 3.1758 18.8818 1.5787 1.6971 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

近年來， 隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展， 尿毒癥維持性血液透析患者生存率明顯提高， 為了提高生存質(zhì)量、降低病死率， 需要保證血液透析的充分性。影響血液透析充分性的因素很多， 如蛋白分解率、殘余腎功能、血管通路再循環(huán)、透析處方中包括血流量、透析液流量、超濾量、治療時(shí)間、治療頻率等［4］。單從透析處方中血流量來說， 一般要求每分鐘至少達(dá)體重的4倍［2］。一般在200～300 ml/min之間。如果血流量＜200 ml/min， 將會(huì)在一定程度上減弱患者體內(nèi)新陳代謝廢物以及毒素的清除率;而如果血流量的最大值＞300 ml/min， 并不會(huì)明顯提高患者體內(nèi)新陳代謝廢物以及毒素的清除率［5］。在血液透析過程中， 由于患者自身血管條件差、通路不順暢， 或者血壓不穩(wěn)、心血管功能下降等因素的影響， 血流量往往達(dá)不到要求， 造成透析不充分。透析不充分是引發(fā)各種并發(fā)癥和導(dǎo)致長期透析患者死亡的常見原因。目前臨床所用的透析充分性的概念以蛋白代謝為核心， Kt/V是最常用的量化指標(biāo)［6］。Kt/V的處方應(yīng)≥1.3， 以保證實(shí)際的Kt/V≥1.2［4］。依據(jù)中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南， 推薦以Kt/V≥1.2、URR≥65%作為評價(jià)血液透析充分性的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)。本研究觀察本中心36 例維持性血液透析患者在血流200 ml/min 及280 ml/min 時(shí)， URR及Kt/V數(shù)值的變化，基本都達(dá)到了透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)， 發(fā)現(xiàn)隨著血流量的增加，URR及Kt/V明顯提高， 血壓雖有下降， 但無顯著差異。在不同次血液透析中， 有關(guān)因素都有可能存在一定的差異， Kt/V、URR也會(huì)出現(xiàn)小的變化， 但如果差異較為嚴(yán)重， 則需要對其原因進(jìn)行詳細(xì)的查詢。需要指出的是， Kt/V、URR是僅用于反映血液透析充分性眾多參數(shù)之一， 主要反映小分子溶質(zhì)的清除， 大分子物質(zhì)的清除及生物相容性也是重要的血液透析充分性因素， 同時(shí)， 要保證血液透析的時(shí)間， 清除足夠的水分， 使患者達(dá)到最佳的血容狀態(tài)。通過研究認(rèn)為應(yīng)積極治療維持性血液透析患者心腦血管等疾病， 合理飲食， 增強(qiáng)抵抗力， 提高透析耐受性， 同時(shí)改善血管通路條件 ， 加強(qiáng)護(hù)理， 制定合理的個(gè)體化透析處方， 保證足夠的透析血流量， 當(dāng)患者出現(xiàn)透析中低血壓， 除補(bǔ)液、減慢超濾外， 可適當(dāng)減低血流量，保證透析的順利進(jìn)行， 提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述， 提高血流量后， 維持性血液透析患者Kt/V、URR增加， 透析充分性增強(qiáng)； 血壓值稍微下降， 但無明顯差異。