郝家濤， 王 鵬， 壽 涓

復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海 200032

老年期抑郁障礙(late life depression，LLD)是老年人群常見的精神心理疾病，全球患病率為2.8%～22.5%[1]。我國LLD患病率為3.02%～24.3%，其中32%～74.46%的老年人有顯著的抑郁癥狀[1-3]。2015年，精神心理疾病已成為造成全球非致死性健康損害的第一大疾病[4]；預計2020年抑郁障礙將成為傷殘調整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)受損的第二大原因[5]。然而，文化多元性、地區(qū)經濟發(fā)展不平衡性及個體因素使該病癥狀復雜化，使其早期診治較為困難[6]。因此，及時識別復雜的抑郁癥狀、綜合評估軀體與精神心理疾病并準確診斷是該病綜合管理和防治的重要策略。

1 臨床特征概述

LLD包括老年期短暫性抑郁狀態(tài)、早發(fā)型抑郁障礙(early onset depression，EOD)、遲發(fā)型抑郁障礙(late onset depression，LOD)、繼發(fā)于軀體疾病或藥物使用的抑郁障礙及卒中后抑郁障礙等，各具有其臨床特征[7-9]。該病臨床表現(xiàn)復雜多樣，基本特征為憂郁情緒或心境低落，主要表現(xiàn)為悲傷、無望或泄氣等[10-12]?；颊哕|體不適主訴突出，表現(xiàn)為以慢性疼痛為主的各種軀體不適，進行各種檢查且治療效果不佳。以軀體不適為主訴的“隱匿性抑郁”是其常見亞型。有精神病性癥狀(如妄想和幻覺)的抑郁障礙常見于老年人，老齡化心理、人格改變均與精神病性癥狀密切相關[13]。抑郁障礙發(fā)作、精神病性癥狀是老年人自殺的高危因素，患者自殺觀念頻發(fā)，且牢固，自殺計劃周密、成功率高[14]。睡眠障礙既是抑郁障礙的危險因素，也是其主要癥狀，常見表現(xiàn)形式包括難以入睡、易醒、早醒或嗜睡。季節(jié)性抑郁障礙是特殊類型的抑郁障礙，指憂郁情緒或心境低落規(guī)律地發(fā)生于特定季節(jié)而在另一季節(jié)緩解[12]。此外，約70%的患者至少并存1種疾病，如認知功能障礙、焦慮、癡呆等，使該病的治療與管理復雜化[15-17]。

2 篩查與評估

2016年，美國預防服務工作組和美國家庭醫(yī)師學會建議對所有成年人進行抑郁障礙篩查，并強調篩查應在完整醫(yī)療保健體系的支持下進行，以確保后續(xù)診斷、治療和隨訪的連續(xù)性[18]?；颊呓】祮柧?2(patient health questionnaire-2，PHQ-2)包括2項內容(表1)，易口頭提問，適用于老年人群，但準確性較低，一般用于初步篩查。PHQ-2對識別抑郁障礙高危患者有效，敏感度為100%、特異度為77%[19]。PHQ-2總分為6分，≥3分者為LLD陽性。篩查陰性且無相關抑郁癥狀和病史的人群不需進一步關注，陽性人群應繼續(xù)完成患者健康問卷-9(patient health questionnaire-9，PHQ-9)。PHQ-9為自我篩查型量表(表2)，由全科醫(yī)師或護士指導患者完成，并對最終評分進行統(tǒng)計解讀。PHQ-9敏感度為88%，特異度為88%，且各條目很好地對應美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)的癥狀標準，有助于確定抑郁癥狀嚴重程度。其中，0～4 分為無抑郁癥狀，5～9 分為輕度抑郁障礙，10～14 分為中度抑郁障礙，15～19 分為中重度抑郁障礙，20～27 分為重度抑郁障礙[20-22]。此外，PHQ-9對伴有認知功能障礙的老年人群的篩查效果優(yōu)于老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS)。因此，PHQ-9是LLD篩查、診斷與監(jiān)測的可靠工具[20]。

表1 患者健康問卷-2(PHQ-2)

表2 患者健康問卷-9(PHQ-9)

篩查陽性者應進行抑郁障礙綜合評估，其中癥狀評估最為重要，包括癥狀特點、持續(xù)時間及嚴重程度等。LLD治療和隨訪過程中，定期使用 PHQ-9或漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale, HAMD)動態(tài)評估患者的癥狀變化和治療反應[23]。軀體疾病評估對協(xié)助診斷及指導治療尤為重要，包括慢性疼痛、心腦血管疾病、風濕性疾病、惡性腫瘤及帕金森病等，同時評估藥物使用情況以減少藥物相互作用的不良反應。使用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination，MMSE)對確診患者進行認知功能障礙篩查，及時發(fā)現(xiàn)視覺空間處理能力缺陷或記憶障礙等[24]。神經心理學測試可用于LLD與老年癡呆的鑒別診斷，其中抑郁障礙急性期者應推遲至癥狀緩解后測試。全科醫(yī)師應對患者進行自殺風險評估，詢問自殺意念、計劃及準備等，同時評估喪偶、搬遷等負性生活事件。精神?？漆t(yī)師協(xié)助全科醫(yī)師對患者進行評估以便早期發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想、精神運動性遲滯或激越等精神病性癥狀。另外應對患者進行實驗室檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、甲狀腺功能及維生素B12和葉酸水平等，必要時可進行顱腦CT 或MRI等。

3 診 斷

抑郁障礙篩查后無定性診斷可導致假陽性診斷和過度治療，故須遵循第10次修訂國際疾病分類10(international classification of diseases-10, ICD-10)診斷標準對篩查陽性者進行定性診斷。ICD-10診斷標準(表3)的癥狀標準包括核心癥狀和主要癥狀。核心癥狀為憂郁情緒或心境低落、興趣缺失、精力減退；主要癥狀包括缺乏自信或自我評價過低、不合乎情理的內疚或自責、反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺意向、思考困難或難以集中注意力、精神運動性遲滯或激越、睡眠障礙、引起體質量變化的食欲改變。在進行癥狀評估的同時，還需評估患者的社會功能受損情況及抑郁癥狀給患者帶來的痛苦或不良后果的嚴重程度，然后結合癥狀持續(xù)時間作出抑郁障礙診斷。其中，LLD的診斷標準為：≥60歲+≥2項核心癥狀+≥2項主要癥狀，且已至少持續(xù)2周[11-12,25]。

同時，應注意抑郁障礙亞型的診斷分類，主要包括以下5種：(1)輕度抑郁障礙，即符合上述抑郁障礙診斷標準，社會功能無損害或僅輕度損害；(2)中度抑郁障礙，介于輕重度之間者；(3)無精神病性癥狀的重度抑郁障礙，即符合上述抑郁障礙診斷標準，社會功能嚴重受損，但無幻覺、妄想、精神運動性遲滯或激越等精神病性癥狀；(4)有精神病性癥狀的重度抑郁障礙，即符合上述抑郁障礙診斷標準，社會功能嚴重受損，伴有幻覺、妄想、精神運動性遲滯或激越等精神病性癥狀；(5)其他類型抑郁障礙。此外，應排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮性物質所致的抑郁障礙，伴有精神病性癥狀時還應與精神分裂癥相鑒別。

ICD-10抑郁障礙診斷標準與DSM-Ⅳ的區(qū)別在于：ICD-10不包含亞臨床抑郁障礙的診斷，而DSM-Ⅳ則強調亞臨床抑郁障礙的重要性；抑郁障礙的DSM-Ⅳ診斷標準為≥1項核心癥狀+≥4項主要癥狀，且已至少持續(xù)2周，提示采用ICD-10能較DSM-Ⅳ篩查出更多的抑郁障礙患者[12]。

表3 ICD-10抑郁障礙診斷標準

4 治 療

4.1 心理治療 心理治療是LLD的一線治療方案，具體實施取決于治療方案的可及性和患者的偏好。其中，認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)和問題解決療法(problem solving therapy，PST)是療效顯著的心理治療方案。CBT旨在幫助患者重新認識負面情緒，并促進患者參加社交活動和增加愉悅感。CBT較一般治療更能改善抑郁癥狀，但對合并軀體疾病或認知功能障礙患者的療效較弱[24-25]。計算機化的認知行為療法(computerized cognitive behavioral therapy，CCBT)可有效改善抑郁癥狀，但不能給不善于使用計算機的老年人帶來明顯獲益[26]。PST著重于開發(fā)應對疾病的技能，以提高患者應對生活問題的能力。PST比一般治療更能有效改善抑郁癥狀，且能有效緩解合并認知功能障礙尤其是合并執(zhí)行功能障礙LLD患者的癥狀(該類患者對抗抑郁藥物反應性較差)[27]。在合并認知功能障礙的LLD人群中，PST的癥狀緩解率和致殘改善率均高于支持治療，且療效至少維持24周[28]。在進行高強度心理治療的同時，應結合書籍、海報及網絡資料等低強度心理治療措施；而當心理治療效果差或患者傾向其他治療措施時，應及時調整治療策略。此外，應鼓勵患者積極參加體力活動和社交活動[23]。

4.2 藥物治療 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是LLD患者的一線藥物治療方案。舍曲林、氟西汀和帕羅西汀較安慰劑能更有效地改善抑郁癥狀，治療應答率和緩解率均優(yōu)于安慰劑(應答率：35%～60%vs26%～40%，緩解率：32%～44%vs19%～26%)[29-32]。臨床試驗未能直接證實西酞普蘭與安慰劑治療緩解率的差異，但事后分析顯示西酞普蘭能更有效地改善重度抑郁障礙患者的臨床癥狀(35%vs19%)[33]。SSRIs常見不良反應包括輕度惡心和頭痛等[34]。

5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRIs)一般作為LLD的二線治療方案。文拉法辛在臨床實驗中未顯示出明顯優(yōu)勢；度洛西汀在大規(guī)模臨床試驗中的治療反應率和緩解率均優(yōu)于安慰劑(反應率：37%vs19%，緩解率：27%vs15%)[35]?；仡櫺匝芯縖35]證實，SSRIs與SNRIs治療LLD的臨床療效相似，但SNRIs更易引起不良反應。三環(huán)類抗抑郁藥物(tricyclic antidepressants，TcAs)的療效與SSRIs類似，但不良反應較大[36]，一般作為三線治療方案。盡管安非他酮、米氮平和興奮劑亦應用于LLD患者，但缺乏嚴格的循證依據支持[37]。薈萃分析[38]顯示，針灸和中草藥等治療抑郁障礙的療效不亞于SSRIs，但仍待進一步驗證。

4.3 電休克療法(electroconvulsive therapy，ECT) ECT是極重度LLD患者最有效的治療方法。ECT的治療緩解率為70%～90%，但治療后6個月內復發(fā)率為40%～50%且療效仍有待驗證[39]。ECT安全性較高，禁忌癥少，常見不良反應為發(fā)作后混合的順行性和逆行性遺忘癥。單側電極放置技術可降低不良反應風險。經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是治療抑郁障礙的新方法，TMS的治療緩解率優(yōu)于ECT[40]。但薈萃分析[41-42]顯示，ECT較TMS具有更高的抑郁障礙治療緩解率，且年輕患者的治療反應更明顯。

5 總結和展望

人口老齡化加劇、家庭結構變化及經濟發(fā)展不平衡使國人面臨著巨大的精神心理健康挑戰(zhàn)。應熟悉LLD患者的臨床特征、早期發(fā)現(xiàn)隱匿的抑郁癥狀、綜合評估患者的健康狀況及及時定性診斷等，以積極進行抗抑郁治療?；颊邞皶r接受心理治療或抗抑郁藥物治療，極重度患者可接受ECT治療。規(guī)范化治療和綜合管理不僅可改善患者的生活質量、降低自殺風險、提高健康水平，還可緩解醫(yī)療資源短缺的壓力。我國目前已將抑郁障礙納入慢性病范疇，強調社區(qū)衛(wèi)生服務對該類患者治療與管理的重要性。社區(qū)為基礎的協(xié)作治療模式是綜合管理LLD有前景的方法之一，但仍需進一步研究證實其對該類患者的長期治療效果。