駱晨濤， 丁文軍， 蔣 密， 史昀青*， 周 蓉*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院輸血科，上海 200032

心內(nèi)直視術(shù)是治療多支冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病和大血管疾病的有效方法，包括冠狀動脈旁路移植術(shù)( coronary artery bypass graft, CABG)、心瓣膜置換術(shù)和大血管手術(shù)。然而，心內(nèi)直視術(shù)術(shù)后橋血管再狹窄、生物瓣膜結(jié)構(gòu)性衰敗等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥是不可避免的難題，而二次開胸手術(shù)是解決該類并發(fā)癥的重要手段[1]。然而，二次開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，是心外科目前公認(rèn)的失血量最多的手術(shù)之一，術(shù)中出血及術(shù)后貧血是影響此類手術(shù)預(yù)后的常見因素。二次外科手術(shù)時，手術(shù)操作會導(dǎo)致組織損傷和失血，在手術(shù)部位，纖維蛋白溶解較平時增加了4～8倍，而纖維蛋白溶解的程度取決于組織損傷的數(shù)量和手術(shù)類型。目前，異體輸血是糾正心內(nèi)直視術(shù)后二次開胸手術(shù)術(shù)后貧血最快、最有效的治療方式，但血源不足及輸血風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的問題[2]。蔗糖鐵是一種大量蔗糖分子非共價(jià)結(jié)合并包裹氫氧化鐵核心的納米級膠體溶液[3]，具有結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定且毒性更低的優(yōu)點(diǎn)[4]。應(yīng)用蔗糖鐵為患者補(bǔ)充鐵元素很少發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床每周鐵最大補(bǔ)充量600 mg即可有較大獲益[5]。本研究回顧性分析了應(yīng)用蔗糖鐵治療心內(nèi)直視術(shù)后二次開胸術(shù)圍術(shù)期貧血的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月至2018年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科行心內(nèi)直視術(shù)后二次開胸的患者121例。根據(jù)傾向性評分法，選取年齡、性別、再次開胸術(shù)式、距首次開胸時間、入院時血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)相匹配的蔗糖鐵組和口服鐵組各29例。兩組患者年齡、性別、再次開胸術(shù)式、距首次開胸時間、術(shù)前Hb和RBC等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對多種藥物過敏史；長期使用皮質(zhì)激素；長期使用抗組胺藥物；年齡>80歲；在最近的3個月內(nèi)參與其他藥物臨床試驗(yàn)；有漸進(jìn)性嚴(yán)重疾??；不能按期隨訪。

1.2 用藥方法 蔗糖鐵組入院后術(shù)前3 d給予蔗糖鐵(森鐵能；規(guī)格：5 mL∶100 mg)300 mg/30 min靜脈滴注，術(shù)前3 d至術(shù)后3 d連續(xù)應(yīng)用?？诜F組根據(jù)入院時血紅蛋白(Hb)情況，入院后術(shù)前第3天開始口服硫酸亞鐵治療并調(diào)整飲食；硫酸亞鐵片1次1片，3次/d，飯后服用。

表1 兩組患者基本資料 n=29

rh-EPO：重組人促紅細(xì)胞生成素；Hb：血紅蛋白；RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組患者入院、術(shù)后第1天和出院時Hb和RBC的變化情況，以及患者不良反應(yīng)情況；比較患者術(shù)中術(shù)后紅細(xì)胞輸入量、手術(shù)出血量；比較兩組患者的住院住院時間和住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)后圍手術(shù)期結(jié)果 結(jié)果(表2)表明：蔗糖鐵組術(shù)中出血量、術(shù)后第1天Hb、術(shù)后第1天RBC、出院Hb、出院RBC與口服鐵組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組平均紅細(xì)胞輸入量、住院時間和住院費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均未發(fā)生明顯的相關(guān)不良反應(yīng)。

2.2 蔗糖鐵組是否應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素(rh-EPO)亞組圍手術(shù)期結(jié)果 結(jié)果(表3)表明：蔗糖鐵組是否應(yīng)用rh-EPO兩亞組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第1天Hb、術(shù)后第1天RBC、出院Hb、出院RBC等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果比較 n=29

表3 蔗糖鐵組患者組內(nèi)術(shù)后資料對比

Hb:血紅蛋白；rh-EPO: 重組人促紅細(xì)胞生成素；RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

3 討 論

術(shù)后長期貧血使患者呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥及傷口感染發(fā)生率均明顯高于非貧血患者[6]，同時使患者術(shù)后生存率降低、病死率升高[7-8]。術(shù)后經(jīng)靜脈補(bǔ)鐵劑有助于提高Hb水平，改善術(shù)后貧血[9]。在結(jié)直腸癌癥患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈應(yīng)用蔗糖鐵雖沒有增加Hb水平，但有減少術(shù)中術(shù)后紅細(xì)胞輸入量的趨勢[10]。

臨床醫(yī)師在應(yīng)對患者二次開胸時，為減少手術(shù)術(shù)中術(shù)后紅細(xì)胞輸入量及降低術(shù)后貧血發(fā)生率和程度，通常會在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用蔗糖鐵，甚至?xí)ι眢w條件較差的患者在術(shù)前即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用適量蔗糖鐵。本研究58例患者中，入院時已有30例達(dá)到貧血指標(biāo)；入院時未發(fā)生貧血的28例患者在接受二次開胸手術(shù)后，22例發(fā)生了貧血。本研究納入的20例60歲以上老年患者中，只有4例術(shù)后未發(fā)生貧血，術(shù)后貧血發(fā)生率達(dá)75%，而老年患者有不同程度的骨質(zhì)疏松、肥胖及合并癥，使其術(shù)中紅細(xì)胞輸入量及術(shù)后貧血發(fā)生進(jìn)一步增加。心臟外科患者多為多支冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或心臟瓣膜病等慢性病，基礎(chǔ)條件降低，貧血比例較大，而貧血對患者的預(yù)后都有較大的影響，這說明臨床應(yīng)積極應(yīng)對二次開胸術(shù)后貧血。

本研究采用傾向性評分匹配減少了年齡、性別、兩次開胸術(shù)間隔、入院時Hb和RBC等術(shù)前參數(shù)對結(jié)果的影響。兩組患者術(shù)后第1天Hb、術(shù)后第1天RBC、出院Hb、出院RBC和術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；蔗糖鐵組紅細(xì)胞輸入量明顯低于口服鐵組，同時平均住院費(fèi)用減少。

促紅細(xì)胞生成素減少、循環(huán)中紅細(xì)胞減少、鐵失衡、氧化還原狀態(tài)改變等都可能導(dǎo)致貧血[11]。心內(nèi)直視術(shù)后二次開胸手術(shù)胸骨創(chuàng)面大、術(shù)中全身肝素化，因此較其他心外科手術(shù)術(shù)中輸血和術(shù)后貧血程度明顯增加[12]。近年來將rh-EPO廣泛用于外科圍術(shù)期的紅細(xì)胞動員，以改善圍術(shù)期貧血。而蔗糖鐵注射液中的Fe活性成分能提高患者對rh-EPO的敏感性，且與體內(nèi)血清鐵蛋白的結(jié)構(gòu)相似，毒性低、變態(tài)反應(yīng)少。應(yīng)用rh-EPO聯(lián)合蔗糖鐵可以明顯增加鐵蛋白水平和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[13]。本研究納入的29例應(yīng)用蔗糖鐵的患者中，有16例聯(lián)合應(yīng)用rh-EPO，但與未應(yīng)用Rh-EPO的13例患者的術(shù)中術(shù)后紅細(xì)胞輸入量、術(shù)后1d Hb、術(shù)后1d RBC、出院Hb、出院RBC和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Rh-EPO沒有干擾蔗糖鐵對患者Hb和RBC的作用，進(jìn)一步說明蔗糖鐵能改善二次開胸術(shù)后患者的貧血狀態(tài)。

此外，近年來雖然異體輸血技術(shù)已得到發(fā)展，但仍有免疫反應(yīng)、輸血反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)存在，患者住院費(fèi)增加[14]。而且，目前臨床用血需求量增加，血源需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供應(yīng)。而蔗糖鐵作為一種毒性低、變態(tài)反應(yīng)少，能有效補(bǔ)充血清鐵濃度，提高rh-EPO療效的多核氫氧化鐵-蔗糖復(fù)合物溶液，可作為血源不足時的補(bǔ)充[15]。

綜上所述，蔗糖鐵注射液可減少二次開胸手術(shù)圍術(shù)期紅細(xì)胞輸入量，較口服鐵劑起效快、生物利用度高，可提高患者對rh-EPO的敏感性，靜脈應(yīng)用(或與rh-EPO聯(lián)合應(yīng)用)為減少術(shù)后貧血發(fā)生及減輕其程度的一種安全、廉價(jià)、有效的方法。