邵 為， 林 濤， 仲海燕， 孟怡辰， 馬 驍， 姜 橫， 馬 君， 周許輝*

1. 海軍軍醫(yī)附屬大學(xué)長征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003 2. 中國人民解放軍第359醫(yī)院創(chuàng)傷外科，鎮(zhèn)江 212001

退變性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)是指骨骼發(fā)育成熟后，由退變因素導(dǎo)致腰椎冠狀面上出現(xiàn)Cobb角大于10°的側(cè)彎畸形[1-2]。隨著全球人口老齡化的發(fā)展，DLS已成為臨床上最常見的脊柱疾患之一，且隨著年齡增加，發(fā)病率不斷升高[3-4]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為下腰痛、雙下肢根性癥狀、神經(jīng)源性跛行及軀干失衡導(dǎo)致軀體前傾、重心不穩(wěn)等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。對于保守治療無效的患者，手術(shù)減壓、重建脊柱平衡可顯著改善DLS患者的生活質(zhì)量[6]。老齡患者往往有多種基礎(chǔ)疾患、較差的手術(shù)耐受力和更為復(fù)雜的脊柱病變，其術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQOL)的改善受多種因素的影響。因此，本研究對近年來我院收治的DLS患者接受后路矯形術(shù)后HRQOL的改善情況進(jìn)行了隨訪，并對其影響因素進(jìn)行了初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2011年7月至2015年7月于我院接受后路矯形術(shù)的DLS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；隨訪時(shí)間大于2年且隨訪資料完整。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：有脊柱手術(shù)史；合并有先天性、特發(fā)性或神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)彎等其他脊柱畸形；伴神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病(帕金森病等)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床數(shù)據(jù)采集 收集患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)。采集患者術(shù)前及隨訪過程中脊柱站立位全長正側(cè)位X線片，并用Surgimap軟件(美國Nemaris公司)測量術(shù)前及末次隨訪的脊柱-骨盆參數(shù)：矢狀位垂直軸(sagittal vertical axis，SVA)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、骶骨傾斜角(sacral slope，SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)和骨盆入射角(pelvic incidence，PI)；冠狀面Cobb角矯形率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%。術(shù)前按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)對患者的一般狀況進(jìn)行評估，術(shù)中記錄脊柱截骨的節(jié)段、融合范圍，術(shù)后觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 生活質(zhì)量評估 采用脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(huì)(Scoliosis Research Society，SRS)22項(xiàng)患者問卷表(SRS-22)分別于術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)對患者的HRQOL進(jìn)行評分。SRS-22是一種簡單實(shí)用，且有較高臨床信效度的脊柱側(cè)凸專用HRQOL評價(jià)量表[7-8]，由22道題目組成，從功能狀態(tài)、疼痛、自我形象、心理狀況和對治療滿意度5個(gè)模塊進(jìn)行評估。每道題得分1～5分，1分最差，5分最好；各模塊得分為對應(yīng)題目得分之和，所有模塊總分即為SRS-22總分。

1.4 最小臨床意義值(minimal clinically important difference，MCID) MCID是指能被認(rèn)為治療有效果的最小變化值。比較SRS-22量表中各模塊達(dá)到MCID[9-10](DiffMCID)的情況，其計(jì)算方法是該模塊術(shù)后評分減術(shù)前評分并除以模塊相對應(yīng)的MCID；如果大于1個(gè)MCID，則可以認(rèn)為改善有臨床意義。

DLS患者特征性臨床表現(xiàn)為肢體疼痛和運(yùn)動(dòng)功能受限。為了評估恢復(fù)過程，根據(jù)SRS-22評分在術(shù)前至末次隨訪時(shí)功能狀態(tài)和疼痛兩個(gè)模塊得分的變化，評估患者康復(fù)情況。優(yōu)秀：2個(gè)模塊DiffMCID>1；好轉(zhuǎn)：1個(gè)模塊DiffMCID>1，而另1個(gè)模塊為-1≤DiffMCID≤1；無改善：兩個(gè)模塊為-1≤DiffMCID≤1; 惡化：至少1個(gè)模塊DiffMCID<-1，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。多因素logistic回歸分析中將優(yōu)秀和好轉(zhuǎn)組定義為好轉(zhuǎn)，而無改變和惡化組定義為無改善。

1.5 多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析中納入性別(男vs女)、年齡(60～70 歲vs大于70 歲)、吸煙史(有vs無)、糖尿病(有vs無)、并發(fā)癥發(fā)生(有vs無)、ASA分級(<3vs≥3)、矯形率(<80%vs≥80%)、截骨數(shù)量(≤2vs>2)、融合節(jié)段(<5vs≥5)、BMI(<25 kg/m2vs≥25 kg/m2)、是否融合到骶骨(是vs否)、術(shù)前PI-LL適當(dāng)(<10°vs≥10°)和術(shù)前SVA平衡(50 mmvs≥50 mm)等因素。并比較HRQOL好轉(zhuǎn)組及無改善組HRQOL的差異。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者一般資料 260例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中2年隨訪資料完整者221例。221例患者中，女性148例、男性73例)，年齡60～76歲，平均(67.31±3.96)歲。腰椎冠狀面?zhèn)韧笴obb角從術(shù)前(48.23±9.14)°矯正至術(shù)后(11.53±6.48)°，末次隨訪時(shí)Cobb角為(15.23±7.12)°，矯正率為68.42%。術(shù)后并發(fā)癥26例，其中周圍神經(jīng)損傷4例、墜積性肺炎5例、深靜脈血栓形成2例、腦脊液漏1例、傷口不愈合9例、內(nèi)植入物相關(guān)并發(fā)癥(椎弓根釘松動(dòng)/移位、棒斷裂)5例。221例患者的其他情況見表1。

表1 入選患者一般資料 N=221

BMI: 體質(zhì)指數(shù); PI- LL: 骨盆入射角-腰椎前凸角; PT: 骨盆傾斜角; SS: 骶骨傾斜角; SVA: 矢狀位垂直軸

2.2 MCID評估結(jié)果分析 結(jié)果(表2)表明：MCID所有模塊在患者2年隨訪時(shí)均有顯著改善。其中，功能狀態(tài)模塊的平均值為2.31±2.20，疼痛模塊為1.72±1.59。根據(jù)術(shù)后SRS-22評分，221例患者中92例(42.1%)優(yōu)秀，73例(33%)改善，26例(11.8%)無變化，29例(13.1%)惡化。

表2 末次隨訪時(shí)患者SRS-22量表模塊達(dá)到MCID的情況

2.3 多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果(表3)顯示：患者年齡、ASA分級、遠(yuǎn)端融合水平、手術(shù)截骨數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥可能影響老年DLS患者術(shù)后HRQOL改善。

表3 多因素logistic回歸分析與術(shù)后恢復(fù)相關(guān)的因素

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷加速，DLS的發(fā)病率也在增加。同時(shí)，由于對生活質(zhì)量期待值的提高，保守治療療效不佳的DLS患者越來越傾向于選擇外科手術(shù)治療。多項(xiàng)研究也證實(shí)，手術(shù)治療可明顯減輕DLS患者的疼痛癥狀，改善肢體功能[11]。但DLS多見于老年患者，基礎(chǔ)疾病較多且病情較為復(fù)雜。因此，術(shù)前采用合適的策略對患者預(yù)后進(jìn)行有效評估，在權(quán)衡手術(shù)必要性的同時(shí)，科學(xué)指導(dǎo)患者將期待值回落至合理范圍具有重要的價(jià)值。

DLS患者矯形術(shù)后生活質(zhì)量的改善可通過患者HRQOL評分的變化來體現(xiàn)。SRS-22是目前廣泛應(yīng)用于成人脊柱畸形術(shù)后HRQOL評估的量表之一[12]。然而，其實(shí)際臨床運(yùn)用過程中有一定的局限性。Baldus等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不同性別和年齡患者的SRS評分存在顯著差異。因此，DLS患者在進(jìn)行HRQOL評估前，應(yīng)首先合理整理數(shù)據(jù)，而不是簡單的套用評分表。此外，HRQOL評分的改善并不一定意味著患者獲得了更好的生活質(zhì)量改善[14-15]，因此學(xué)者們引入了MCID概念[16]。MCID是指獨(dú)立個(gè)體在經(jīng)過某種治療后的恢復(fù)過程中所達(dá)到的具有臨床意義的最小數(shù)值，即與患者臨床相關(guān)的最小改善量，可作為分析患者相關(guān)指標(biāo)改善的起點(diǎn)[16]。既往研究[9-10]已建立了用于SRS-22的MCID。

本研究使用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)來評估HRQOL，應(yīng)用MCID評估SRS-22量表中每個(gè)模塊的變化。與術(shù)前相比，SRS-22評分在每個(gè)模塊都有改善，疼痛和功能狀態(tài)改善明顯，這一結(jié)果與國外研究[17]結(jié)果一致。同時(shí)，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、ASA分級、遠(yuǎn)端融合椎體水平、術(shù)中截骨數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否可能影響老年DLS患者術(shù)后HRQOL的改善。

本研究顯示，60～70歲DLS患者可能較70歲以上患者術(shù)后能獲得更好的HRQOL評分，術(shù)前ASA分級≥3的患者預(yù)后不佳。ASA分級常用于患者術(shù)前全身健康狀況的評估，ASA分級與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生正相關(guān)[18]。此外，對于DLS患者，脊柱矢狀面失衡已被證實(shí)是HRQOL的重要影響因素[19]。然而，通過手術(shù)重建矢狀面平衡常需對脊柱區(qū)進(jìn)行細(xì)致的松解、截骨等，而截骨手術(shù)可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，多節(jié)段截骨也導(dǎo)致更多的失血和更長的手術(shù)時(shí)間，從而影響術(shù)后HRQOL的恢復(fù)。成人脊柱畸形術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.3%～46.2%[20]。術(shù)后并發(fā)癥常導(dǎo)致脊柱畸形患者住院時(shí)間延長，并進(jìn)一步影響患者的康復(fù)過程。本研究中，11.8%的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中19.2%(5/26)的并發(fā)癥與內(nèi)固定失敗有關(guān)，其原因可能在于老年患者椎體骨的螺釘把持力有限，易發(fā)生螺釘松動(dòng)。此外，DLS患者遠(yuǎn)端融合椎水平仍存在爭議，與固定到L5相比，固定到骶骨能提供更強(qiáng)的矯形力。但對于L5～S1椎間盤無明顯退變或僅有輕度退變的患者，遠(yuǎn)端融合椎的選擇仍需要謹(jǐn)慎。本組病例固定至骶骨的患者預(yù)后欠佳，其原因可能與融合到S1通常意味著更長的手術(shù)時(shí)間，同時(shí)螺釘松動(dòng)、融合區(qū)域假關(guān)節(jié)形成風(fēng)險(xiǎn)增高，以及融合至骶骨導(dǎo)致骶部運(yùn)動(dòng)功能喪失等有關(guān)。

綜上所述，利用MCID來標(biāo)準(zhǔn)化評估HRQOL，能更好地評估DLS患者脊柱矯形術(shù)后的恢復(fù)情況?；颊吣挲g、術(shù)前ASA分級、遠(yuǎn)端融合椎水平、術(shù)中截骨數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否可能影響老年DLS患者術(shù)后HRQOL的改善。對上述指標(biāo)的分析有助于臨床進(jìn)行術(shù)前評估，并有望指導(dǎo)臨床對患者治療方案進(jìn)行個(gè)體化選擇，進(jìn)而提高手術(shù)療效，增加患者獲益。