李瑞香， 張偉娜， 沈 霞， 崔桂云

1. 中國傳媒大學門診部，北京 100024 2. 中國傳媒大學計算機與網(wǎng)絡空間安全學院，北京 100024 3. 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，徐州 221004

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)是一組以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍細胞炎性反應為特征的自身免疫性疾病[1]。GBS的全球年發(fā)病率為(1.1～1.8)/10萬，任何年齡均可發(fā)病[2]，男女之比約為2.5∶1，夏秋季多發(fā)，發(fā)病前1～2周常有前驅感染病史或疫苗接種史[3]。GBS是急性軟癱的常見病因之一，臨床程度輕重不一，表現(xiàn)為四肢對稱性、弛緩性癱瘓，可在短期內迅速加重，出現(xiàn)呼吸肌、咽喉肌、面肌、眼肌麻痹及自主神經(jīng)功能障礙等，嚴重時危及生命，甚至導致患者猝死。因此，探討重型GBS的預測因素，較好地把握該病病情的發(fā)展趨勢，有助于早期進行有效干預和治療，提高GBS的治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析1998年5月至2017年12月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科診斷為GBS的245例患者的臨床資料。所有患者根據(jù)2001年GBS的國際診斷標準[4]確診；排除慢性GBS以及糖尿病、營養(yǎng)不良、中毒等引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)病及臨床資料不全的患者。根據(jù)文獻[2]的GBS分級標準，將245例患者分為輕型組和重型組。輕型組評分0～2分，整個病程中可以獨立行走；重型組3～6分，在病程中無法獨立行走或需通過氣管切開或氣管插管進行輔助呼吸。

1.2 觀察指標 收集患者性別、職業(yè)、年齡、前驅病史、首發(fā)癥狀、感覺障礙、面癱、延髓麻痹、自主神經(jīng)功能障礙、腱反射減弱、合并癥等資料。延髓麻痹指患者存在咽反射減退或消失、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙等臨床表現(xiàn)。自主神經(jīng)功能障礙指患者無明顯誘因出現(xiàn)的血壓異常、心律失常、尿便障礙等臨床表現(xiàn)。合并癥包括肺部感染、甲亢等。上述臨床表現(xiàn)數(shù)據(jù)來自于患者病情達高峰及之前的臨床資料?；颊卟∏楦叻迮袛鄻藴蕿樵谡麄€病程中四肢肌力評分最低，或患者行氣管插管或氣管切開。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，定量指標采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)指標采用χ2檢驗；多因素logistic回歸分析采用前進法。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 患者總體情況 245例患者中，男性149例、女性96例，男女性比1.55∶1，平均年齡36.76歲(12～76歲)。其中，輕型組81例(33.1%)，重型組164例(66.9%)。發(fā)病季節(jié)以夏季(40.8%)為主，其次為冬季(22.9%)。有前驅感染史144例(58.8%)，其中上呼吸道感染92例(37.6%)、腹瀉63例(25.7%)、兩者均有28例(11.4%)。Fisher綜合征6例，包括輕型組5例、重型組1例。復發(fā)型GBS 9例，包括輕型組3例、重型組6例。合并乙肝患者16例(6.5%)，均為重型GBS。出現(xiàn)呼吸困難患者86例(36.4%)，行氣管切開者42例(17.1%)，其中行機械通氣治療30例；氣管切開持續(xù)50 d以上者7例，最長達95 d，出院時肌力恢復3級。1例患者在發(fā)病第7天時因心律失常而死亡，病死率為4.09‰。

2.2 單因素相關分析結果 結果(表1)表明：兩組患者年齡≥40歲、農村居民、上肢首發(fā)、下肢首發(fā)、面神經(jīng)麻痹、延髓麻痹、自主神經(jīng)功能障礙、腱反射減弱和有合并癥者所占比例差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GBS患者中出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀者78例(31.8%)，其中尿便障礙者35例(14.3%)，包括輕型組1例(1.2%)、重型組34例(20.7%)。有合并癥者76例(31.0%)，其中肺內感染50例(20.4%)，包括輕型組2例(2.5%)、重型組48例(29.3%)；乙肝患者16例(6.5%)，均為重型。有感覺障礙者121例(49.8%)中，其中表現(xiàn)為手襪套障礙者61例(24.9%)、肌肉疼痛18例(7.3%)；兩組差異無統(tǒng)計學意義。

表1 重型GBS單因素分析 n(%)

2.3 多因素logistic回歸分析結果 將上述差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素logistic回歸模型，結果(表2)顯示：年齡≥40歲(OR=2.729)、上肢首發(fā)(OR=4.372)、延髓麻痹(OR=6.468)、自主神經(jīng)功能障礙(OR=5.166)、腱反射減弱(OR=5.213)及有合并癥(OR=3.507)為重型GBS的預測因素(P<0.05)。

表2 重型GBS多因素logistic回歸分析(前進法)

OR：比值比；95%CI：95%可信區(qū)間

2.4 預測因素數(shù)量與重型GBS的關系 分別計算預測因素在兩組中所占比例。結果(圖1)顯示：當預測因素為0個時，重型可能性較?。划旑A測因素為1～3個時，重型發(fā)生率分別為49.2%、61.4%、93.5%；當預測因素為4～6個時，重型發(fā)生率均為100%。

圖1 預測因素數(shù)量和重型GBS的關系

3 討 論

延髓麻痹能使患者吞咽及咽喉部清潔能力下降，分泌物不易排出，引起嗆咳誤吸，造成吸入性肺炎，從而加重病情，甚至引起呼吸衰竭等。Berciano等[5]發(fā)現(xiàn)，延髓麻痹的GBS患者發(fā)展為重型的風險增加了16.5倍。本研究顯示，重型組延髓麻痹者占50.0%(82/164)，較輕型組(16.0%，13/81)增加了5.468倍，是GBS發(fā)展為重型首位預測因素。因此，對于延髓麻痹的GBS患者，應積極診斷，排除腦梗死、多發(fā)性硬化等其他病變，針對病因，積極治療。

腱反射是最簡單的單突觸深反射，由運動神經(jīng)傳導通路傳導。GBS一般累及神經(jīng)根及周圍神經(jīng)。運動神經(jīng)纖維髓鞘較薄，而髓鞘較薄且絕緣性差的神經(jīng)在免疫反應中首先選擇性受累[6]，易脫失而致神經(jīng)傳導異常，導致腱反射減弱或消失，提示傳導通路受累越嚴重，病情較重。本研究中重型組腱反射減弱者占73.2%(120/164)，較輕型組(45.7%，37/81)增加4.213倍。

自主神經(jīng)受累是GBS預后不良的危險因素[7-8]。GBS患者自主神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)神經(jīng)末梢去甲腎上腺素、腎上腺素攝取異常，導致心肌損傷、心力衰竭、急性冠脈綜合征等心血管功能障礙[9]。本研究中，重型組出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙者占41.5%(28/164)，較輕型組(12.3%，3/81)增加4.166倍。心律失常及體位性低血壓可直接導致死亡，是GBS死亡的主要原因之一，推測3%～10%患者死于自主神經(jīng)紊亂[10]。本研究中多例患者出現(xiàn)過一過性或持續(xù)性胸悶癥狀，部分患者心電圖提示ST-T段改變，經(jīng)密切關察、積極治療好轉。僅1例患者在住院期間死亡，為急性心律失常。自主神經(jīng)功能紊亂多出現(xiàn)在發(fā)病后1～14 d，且由此引起的患者死亡僅發(fā)生于疾病極期。因此，對于GBS患者，發(fā)病前2周內應密切觀察，在病情進展期實施心電監(jiān)護，以及時發(fā)現(xiàn)，降低病死率。

本研究中，重型組上肢首發(fā)者17.1%(28/164)，較輕型組(3.7%，3/81)增加3.372倍，與國內吳冬燕等[11]的報道類似。上肢首發(fā)的GBS患者病情較重的相關機制可能為：上肢肌力或感覺受累通常提示上段頸髓周圍神經(jīng)根受累，提示相鄰的延髓段可能已存在免疫反應；上段頸髓段受累如累及迷走神經(jīng)，出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，易引起心律失常；相鄰延髓麻痹受累可引起吞咽困難及呼吸障礙。上肢首發(fā)提示炎癥反應累及腦干及周圍部位可能性大，發(fā)展為重型GBS可能性大。

本研究中，重型組有合并癥的患者占41.5%(68/164)，較輕型組(9.9%，8/81)增加2.507倍，提示GBS患者合并其他疾病時病情加重，應提高警惕，加強治療。本研究中合并肺內感染者50例，48例在重癥組；乙肝表面抗體陽性患者16例，均在重型組；合并腸炎3例，合并甲狀腺瘤1例。肺內感染者GBS病情較重的可能機制為：(1)肺內感染使患者抵抗力下降，免疫反應加重；(2)肺內感染使呼吸道內分泌物增多，尤其合并呼吸肌麻痹和延髓麻痹時，對氣道分泌物的清除能力下降，加重感染；(3)肺內感染易導致呼吸功能下降，引起呼吸衰竭發(fā)生，而呼吸衰竭是GBS死亡的主要原因之一[12]。對于肺內感染的GBS患者，用大于1種有效抗感染藥物，可提高其生存率[13-14]。乙肝患者GBS病情較重可能與患者免疫應答及免疫力低下有關。

吳冬燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥40歲的重型GBS患者比例較大。本研究中，重型組年齡≥40歲者占51.2%(84/164)，較輕型組(29.6%，24/81)增加1.729倍，與吳冬燕等[11]的研究結果相似。Peric等[15]發(fā)現(xiàn)，老年GBS患者的病情往往更重。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，GBS的發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增加[16]，可能與老年患者的免疫功能下降及免疫調節(jié)能力降低有關[8]。荷蘭GBS一項大型回歸性研究[17]發(fā)現(xiàn)，年齡50歲以下、前驅感染血清學證據(jù)較少的患者多為輕型，認為老年GBS患者受累部位以周圍神經(jīng)末梢為主，且軸索損害常較重，發(fā)展為重癥的可能性大[18]。

綜上所述，年齡≥40歲、延髓麻痹、上肢首發(fā)、自主神經(jīng)功能障礙、腱反射減弱、有合并癥是GBS發(fā)展為重癥的預測因素，而且隨著上述因素的增加，發(fā)展為重型GBS可能性加大。結果提示，當GBS患者出現(xiàn)上述中1個預測因素時，就應積極處理，并密切監(jiān)測，積極預防其他預測因素出現(xiàn)。對于延髓麻痹者，注意預防吸入性肺炎，早期鼻飼飲食，加強營養(yǎng)，提高抵抗力；對于合并自主神經(jīng)功能障礙者，密觀病情變化，重視心電監(jiān)護和心理干預，鼓勵患者樹立信心和勇氣戰(zhàn)勝疾??；對于肺內感染者，積極預防及處理，積極應用抗生素，必要時氣管切開。此外，丙種球蛋白和血漿置換對于抑制免疫反應、延緩病情、改善預后有明確意義。