鄭 鋆， 吳盛迪， 董 玲， 劉韜韜， 蔡 瑜， 沈錫中

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，上海 200032

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種功能性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適伴有發(fā)作時排便異常。我國以腹瀉型IBS(IBS-D)多見[1]。 IBS雖然不危及生命，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是消化科門診常見的就診原因之一。目前，IBS的治療以對癥處理為主，但效果不理想。IBS病因復(fù)雜，腸道微生態(tài)在疾病中的作用近年來逐漸受到重視[2-3]，其中針對腸道微生態(tài)的治療手段，如利福昔明和腸菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)，都取得了一定療效。其中，利福昔明的總體有效率約為40%[4]，在美國已被批準(zhǔn)其用于IBS的治療；而FMT雖以分散的病例報道為主[5-6]，但作為重建腸道微生態(tài)有效的手段之一，也具有潛在的IBS治療價值。

利福昔明是一種口服不吸收抗生素，目的是清除腸道內(nèi)的異常菌群，根據(jù)治療目的不同對應(yīng)不同的劑量及療程。美國TARGET研究中推薦利福昔明單獨用于IBS的劑量為550 mg，每日3次，療程14 d[7]；肝性腦病相關(guān)研究推薦的治療劑量為550 mg，每日2次，療程6個月[8]；藥品說明書中用于治療旅行者腹瀉的用量為200 mg，每日3次，療程3 d。利福昔明和腸菌移植的序貫聯(lián)合，有望進(jìn)一步提高IBS-D的治療成功率。本研究對此進(jìn)行初步探索。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計 選擇2016年4月—10月在本院接受利福昔明和腸菌移植聯(lián)合治療的患者，進(jìn)行前瞻性病例自身對照研究?；颊呦瓤诜Ｎ裘? d，而后留置小腸營養(yǎng)管進(jìn)行FMT。無論治療是否有效，研究終點均為治療后6個月。研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 患者入選標(biāo)準(zhǔn) (1)18～65歲，性別不限；(2)符合Rome Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，且2年內(nèi)腸鏡檢查無異常；(3)入組時癥狀明顯：腹痛或腹部不適，1周內(nèi)≥2 d)，程度不限； 1 d中有1次或以上糞便性狀為Bristol 6/7型，且1周內(nèi)≥2 d；(4)可定期隨訪，并簽署知情同意書。

1.3 FMT方法 研究統(tǒng)一選用經(jīng)過篩查的匿名健康志愿者提供的腸菌。取新鮮糞便標(biāo)本，經(jīng)充分溶解和精細(xì)過濾，經(jīng)小腸營養(yǎng)管途徑實現(xiàn)移植(置管由兩名固定的內(nèi)鏡醫(yī)師完成)。移植當(dāng)日給予患者抑酸、止吐等預(yù)處理。移植后1～2 d無特殊不良反應(yīng)即可出院[9-10]。

1.4 隨訪及療效評價體系 研究設(shè)基線，出院前，治療后2周、1個月、2個月、3個月、6個月共7個隨訪點。每個時間點通過電話或面談的方式聯(lián)系患者。

1.4.1 IBS相關(guān)指標(biāo) 評價IBS總體評分、腹痛、腹脹/腹部不適、排便急迫感、日均排便次數(shù)、排便性狀。前3項取0～10分制，第4項取0～3分制，得分與疾病程度成正比；排便次數(shù)取訪視前1周的日均值；排便性狀根據(jù)Bristol分型。前5個單項的治療有效性定義為得分較基線下降至少30%；最后1項的治療有效性定義為糞便分型平均能夠達(dá)到5型及以上。將“治療有效者”定義為必須至少同時包含腹痛、腹脹/腹部不適2項指標(biāo)中的1項及排便次數(shù)、排便性狀2項指標(biāo)中的1項改善。

1.4.2 心理評價 IBS共病焦慮、抑郁等心理障礙常見[11]，而腸道菌群與神經(jīng)系統(tǒng)之間亦關(guān)聯(lián)密切[12]，故采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)進(jìn)行心理學(xué)評價。針對量表篩得的有焦慮/抑郁情緒的患者，將“治療有效性”定義為得分較基線下降至少30%。將患者自評病情恢復(fù)至基線及以上水平之間的時間定義為聯(lián)合治療的療效維持時間。

1.5 安全性評價 在整個治療及隨訪期，醫(yī)師如實記錄一切與研究相關(guān)或不相關(guān)的不良事件及其相應(yīng)處置，作為對聯(lián)合治療安全性的評價依據(jù)。

1.6 腸道菌群分析 將收集的部分腸菌標(biāo)本，委托上海美吉生物公司進(jìn)行側(cè)序，揭示腸道微生態(tài)的豐度、多樣性、物種分布，并進(jìn)行相關(guān)對比分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用單因素重復(fù)測量方差分析比較患者治療前后各個時點的療效差異，兩兩比較采用Bonferroni法；所有統(tǒng)計均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。采用PCA法分析測序數(shù)據(jù)，比較樣品相似度和變化趨勢。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者基線特征 共選擇IBS-D患者10例，最終接受聯(lián)合治療者7例，總治療次數(shù)11次，基線特征見表1。

表1 7例IBS-D患者的基線特征 n=7

*文化程度按賦值計算：0分為文盲或半文盲，1分為小學(xué)，2分為初中，3分為高中或中專，4分為大專及以上. BMI：體質(zhì)指數(shù)；IBS：腸易激綜合征；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表；HADS-A：醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮部分；HADS-D：醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁部分

2.2 不良反應(yīng) 無患者反映口服利福昔明過程中出現(xiàn)不適；隨訪過程中各患者未出現(xiàn)新發(fā)疾病及原有疾病明顯惡化。所有不良反應(yīng)均發(fā)生在FMT后，以短暫腹瀉最常見(表2)。

表2 利福昔明與FMT聯(lián)合治療不良反應(yīng)

*移植后排便次數(shù)增多(>3次/d)或水樣瀉(糞便含水量>85%)可能為IBS病情加重或 FMT相關(guān)不良反應(yīng)，其中將移植后即刻至3 d發(fā)生的腹瀉歸為移植后腹瀉，該類腹瀉持續(xù)時間短、可自行緩解且程度較輕

2.3 臨床療效 圖1顯示了所有經(jīng)治者的治療過程、病情的大致變化情況及重點事件?；颊吲疟愦螖?shù)減少、糞便成形率升高(P<0.01)，腹部不適癥候群未明顯改善；聯(lián)合治療的總體有效率71.4%，平均療效維持時間40 d，不超過3個月(表3)。治療有效者的顯效高峰出現(xiàn)在治療后2周至1個月，而后逐漸回落(圖2)。部分患者在失效后進(jìn)行再治療和強(qiáng)化治療，但未能取得預(yù)期效果。

圖1 IBS-D患者治療情況

紅色代表根據(jù)療效評價體系判定為治療有效者的療效維持時間；藍(lán)色代表治療前以及治療后無效的時間. 03患者因腹部不適癥狀改善不明顯，僅腹瀉改善，最終判定為無效

表3 IBS-D患者治療有效性及平均療效維持時間

Y：有效；N：無效

圖2 IBS相關(guān)指標(biāo)隨時間變化趨勢

2.4 心理改善 聯(lián)合治療可改善IBS患者伴發(fā)的焦慮或抑郁情緒，其中以焦慮情緒改善更明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

2.5 腸道菌群測序結(jié)果 所有經(jīng)治者的腸道菌群組成均發(fā)生變化，其后隨時間推移大部分表現(xiàn)出回歸基線的趨勢(圖3)。供菌者(健康人)菌群組成亦有差異(圖4)，且同一個人的菌群在一段時間內(nèi)也會發(fā)生遷移，使FMT療效不同(表5)。

表4 患者治療前后心理學(xué)變化

*代表2個量表中任意1個量表篩查陽性，若任何1個量表初篩結(jié)果為陰性，則不再進(jìn)行治療前后對比，用“-”表示. Y：有效；N：無效. SAS：焦慮自評量表；HADS-A：醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮部分；SDS：抑郁自評量表； HADS-D：醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁部分

圖3 IBS-D患者治療后菌群變化趨勢(PCA法)

圖4 不同來源、時間點及不同療效的供菌者比較

A：兩位供菌者(簡稱D1和D2)腸菌的門分類構(gòu)成；B：兩位供菌者腸菌的屬分類構(gòu)成；C：10次治療所有供菌的情況(07D1因意外遺失)，綠色圈代表療效佳、紅色圈代表療效差；D：C中綠色圈(DG1)與紅色圈(DG2)，屬分類構(gòu)成

表5 兩名志愿者供菌療效及不良反應(yīng)對比

*不良反應(yīng)總數(shù)按照治療次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，1個病例可接受多次治療，每次治療可有或無治療不良反應(yīng)

3 討 論

腸菌移植的安全性相對較高[13]，且經(jīng)小腸營養(yǎng)管途徑，故操作相關(guān)并發(fā)癥少且易控制。聯(lián)合治療針對慢性腹瀉效果顯著，而嚴(yán)重的腹瀉可導(dǎo)致腸道菌群的豐度和多樣性明顯下降[14]。故不論腸道菌群與IBS之間因果關(guān)系如何，調(diào)整菌群都能夠?qū)Σ∏槠鸬椒e極改善作用。而聯(lián)合治療對緩解腹部不適效果不佳，可能與不適原因比單純慢性腹瀉更復(fù)雜有關(guān)[15]。更多次數(shù)或更有針對性的菌群重建對此是否有效，有待探索。

本研究中，除部分有誘因的患者外，聯(lián)合治療對其他治療有效患者的療效也隨時間推移逐漸減弱。這說明外來菌群在新宿主腸道內(nèi)的定植受諸多因素影響，包括基因背景、生活習(xí)慣等，而這些因素常發(fā)生改變。結(jié)合IBS相關(guān)研究的進(jìn)展，可能須將飲食控制納入對患者的宣教體系，以鞏固療效、防止病情復(fù)發(fā)。

目前通用的移植供體的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)主要是為了排除攜帶致病菌和已知存在與胃腸道疾病相關(guān)的菌群紊亂的供體，但并不能衡量菌群的優(yōu)質(zhì)性[16]。而腸道菌群的復(fù)雜性使通過測序來選擇供體的可能性降低。供體與療效之間密不可分。如何選擇優(yōu)質(zhì)的供體并保證其腸菌的穩(wěn)定性，及如何針對不同患者選擇匹配的供體，都值得不斷探索。

本研究設(shè)想并采用了利福昔明與腸菌移植聯(lián)合治療的方法，療效和耐受性尚可，同時不良反應(yīng)無明顯增加。但本研究也有很多不足：缺乏安慰劑和單用利福昔明或腸菌移植的對照，且樣本量過小。鑒于IBS是一種良性功能性疾病，雖然患病人數(shù)眾多且大部分患者有強(qiáng)烈的求治愿望，但患者對相對有侵入性的置管操作和腸菌移植的接受度不高，因此病例選擇受到一定限制。同時，盡管腸道菌群是目前相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點，但其實際操作復(fù)雜，研究過程中須兼顧療效及安全性。此外，在擴(kuò)大研究前，尚需對相關(guān)方法學(xué)及調(diào)整腸道微生態(tài)治療IBS的理論依據(jù)進(jìn)行完善。本研究為探索性實踐，今后將以此為基礎(chǔ)開展更大樣本的隨機(jī)對照研究，以更客觀地評價聯(lián)合治療在IBS-D中的價值，并對治療短效性等瓶頸問題進(jìn)行探索。