林瑾儀， 程蕾蕾， 戴春峰， 侯惠萍， 錢菊英， 葛均波*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海市心血管病研究所，上海市影像醫(yī)學研究所，上海 200032 3. 復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院心臟超聲診斷科，廈門 361015

隨著發(fā)病機制研究的深入、診療水平的提高以及靶向免疫治療藥物的發(fā)展，腫瘤患者生存期得以延長，帶瘤生存的患者增加。2016年的統(tǒng)計資料[1]顯示，美國長期生存的癌癥患者超過1 550萬。隨著人口逐漸老齡化，冠狀動脈(冠脈)病變作為頭號心血管疾病，其患者合并惡性腫瘤的情況越來越常見，但目前相關(guān)研究比較缺乏。因此，本研究通過回顧分析近年來在復旦大學附屬中山醫(yī)院行冠脈造影患者的病史，對冠脈病變患者合并惡性腫瘤的情況進行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集復旦大學附屬中山醫(yī)院2016年1月至2017年12月收住的擬行冠脈造影患者的病史，共22 845份，包括重復入院患者2 613例。剔除術(shù)前發(fā)現(xiàn)冠脈-右房瘺患者，剔除活動性出血、急性感染或急性腦梗死發(fā)病3個月內(nèi)的患者，最終共20 191例患者納入研究。

1.2 觀察指標 觀察指標包括患者性別、年齡、入院前冠脈血運重建史、惡性腫瘤病史及冠脈造影結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 患者資料及一般情況 20 191例患者中，男性13 952例、女性6 239例，年齡22～98歲，平均(63.9±9.9)歲。其中，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)者903例(4.5%)，急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)者1 173例(5.8%)；以胸痛、胸悶為主訴者共11 815例(89.7%)，包括既往行冠脈介入手術(shù)者6 092例、冠脈搭橋術(shù)者333例。

2.2 冠脈病變情況 造影結(jié)果顯示，冠脈正常者為1 691例，其中包括637例心肌橋患者。結(jié)果(表1)顯示：存在冠脈各種病變(根據(jù)冠脈血運重建史及此次冠脈造影證實)的患者共18 500例。其中進行經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療者共9 557例，根據(jù)患者情況分別給予球囊擴張、支架植入、藥物球囊、旋磨等介入治療；轉(zhuǎn)外科進行冠脈旁路移植手術(shù)者471例；7 352例患者存在冠脈粥樣硬化，不須介入治療，建議加強藥物治療。部分三支病變、慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion，CTO)患者因手術(shù)風險和經(jīng)濟因素未進一步行冠脈重建治療；冠脈瘤樣擴張、慢血流及冠脈非阻塞型心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)患者給予藥物治療。

2.3 各惡性腫瘤在冠脈病變患者中的構(gòu)成比 存在冠脈病變的18 500例患者中，明確腫瘤病史者共391例(2.1%)。結(jié)果(圖1)顯示：惡性腫瘤分布在各系統(tǒng)，其中構(gòu)成比占前5位者分別為泌尿和男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤、腸癌、肺癌、胃食管惡性腫瘤和乳腺癌，分別占18.9%、17.1%、14.1%、13.6%和11.0%。

表1 18 500冠脈病變處理情況

PCI：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；CABG：冠脈旁路移植術(shù)；CTO：慢性完全閉塞性病變；MINOCA：冠脈非阻塞型心肌梗死

圖1 391例冠脈病變合并惡性腫瘤患者中各種惡性腫瘤構(gòu)成

3 討 論

隨著惡性腫瘤早期診斷率的提高、治療藥物的推陳出新、腫瘤治愈率的提高以及患者帶瘤生存期的延長，惡性腫瘤管理逐漸進入“慢病管理”模式。腫瘤與冠心病并存的情況越來越多見，應(yīng)得到進一步關(guān)注。本研究對2016年1月至2017年12月在本院行冠脈造影及治療的患者資料并進行分析，結(jié)果顯示冠脈疾病患者中惡性腫瘤患病率達2.1%，即約每50例冠脈病變患者中就有1例面臨冠脈疾病與腫瘤治療間的相互干擾問題。

根據(jù)《中國心血管病報告2017》概要[2]，我國冠心病患病人數(shù)達1 100萬。根據(jù)本研究結(jié)果，這部分人群中至少有23.1萬患者合并有惡性腫瘤。但是，冠脈疾病合并惡性腫瘤的人數(shù)仍可能被低估。首先，《中國心血管病報告2017》概要中冠心病統(tǒng)計未納入冠脈病變不嚴重僅需接受藥物治療的人群，而如果將這部分患者納入統(tǒng)計將增加人群基數(shù)，合并惡性腫瘤者會更多。其次，因活動性出血是冠脈造影的禁忌證，本研究剔除了有冠心病臨床表現(xiàn)但合并不明原因消化道出血、泌尿道出血和嚴重貧血的患者，或這類患者未被收治入院。而出血是惡性腫瘤的常見表現(xiàn)，且出血的惡性腫瘤患者合并冠脈疾病的風險較高。再次，當冠心病患者合并惡性腫瘤時，常因預期生存期受限，冠脈介入治療的費用較高且意義不大，而放棄冠心病治療，進而未被納入研究。

本研究提示，在治療冠脈疾病的同時，至少2.1%的患者須關(guān)注惡性腫瘤情況并及時診斷和治療。然而，治療惡性腫瘤的方法，無論是化療[3]、放療[4]，還是腫瘤分子靶向治療[5]，均可造成不同程度的冠脈損傷、血栓和痙攣，這又加重了患者冠脈疾病病情。例如，研究[6]對診斷年齡大于66歲的絕經(jīng)后乳腺癌患者的5年死亡原因分析發(fā)現(xiàn)，心血管事件為其死亡的首要原因。由于乳腺癌的放療照射區(qū)域鄰近心臟，放療對心臟的損傷主要累及冠脈和心臟瓣膜；內(nèi)分泌治療中抗雌激素藥物可導致高脂血癥，長期應(yīng)用不利于冠心病患者的血脂達標[7]；腫瘤靶向藥物也可造成冠脈損傷，如索拉菲尼(一種多靶點抗腫瘤藥物)可引起冠脈痙攣導致急性心肌梗死[8]。因此，惡性腫瘤的治療方法可直接導致或加重冠脈疾病。

同時，冠脈疾病治療也會影響惡性腫瘤的治療。例如，抗血小板治療是冠心病治療的基礎(chǔ)，國內(nèi)外相關(guān)診療指南中均強調(diào)抗血小板治療[9]，但抗血小板藥物可增加外科手術(shù)患者圍手術(shù)期的出血風險。2014年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)對非心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估和管理進行了闡述[10]：首先，以術(shù)后30 d內(nèi)心血管死亡和急性心肌梗死事件對外科手術(shù)進行風險分層；其次，將冠心病分為穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征和血運重建術(shù)后3種情況，根據(jù)支架內(nèi)血栓風險、推遲外科手術(shù)所造成的風險和繼續(xù)雙抗治療造成圍手術(shù)期的出血風險，來確定外科手術(shù)和冠脈血運重建的順序。ESC對抗血小板藥物的使用有如下建議：若出血風險允許，圍手術(shù)期全程進行阿司匹林抗血小板治療；對于因外科手術(shù)停用P2Y12拮抗劑(最短停藥時間為替格瑞洛3 d、氯吡格雷5 d、普拉格雷7 d)的患者，植入冠脈支架后，不管支架何種類型，應(yīng)至少使用P2Y12拮抗劑1個月；此外，指南強調(diào)外科術(shù)前多學科專家會診，制定患者個體化的抗血小板治療方案。

綜上所述，本研究通過回顧性研究，分析了冠脈病變患者合并惡性腫瘤的情況，提示冠心病患者應(yīng)關(guān)注罹患惡性腫瘤的可能。惡性腫瘤可發(fā)生在各系統(tǒng)，各種腫瘤與冠心病的診斷治療中都存在錯綜復雜的交匯點，應(yīng)加以權(quán)衡。本研究存在一定缺陷：僅為單中心研究，且未對冠脈病變進行進一步分層分析，也未對惡性腫瘤進行病理分型。臨床應(yīng)重視冠脈疾病合并惡性腫瘤的機制研究，加強多學科聯(lián)合診療的臨床探索，進而促進腫瘤心臟病學的發(fā)展。