顧麗麗 許 牧 趙 勇 廖云華 曹新添 張學(xué)學(xué) 張達(dá)穎

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia,PHN)是帶狀皰疹最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，是一種典型的神經(jīng)病理性疼痛，多發(fā)于老年人，皰疹皮損區(qū)以胸背部最常見。PHN 發(fā)病機制復(fù)雜，尚缺乏特異性治療方法，常用治療措施包括藥物、神經(jīng)阻滯或脊髓調(diào)控技術(shù)等。有研究表明單一治療措施效果不佳，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療仍需要更多的探索性研究[2]。我科采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯術(shù)聯(lián)合普瑞巴林治療老年胸背部PHN取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審核并通過后，選取2016年9月至2018年3月在我科治療的PHN病人60例，其中男性32例，女性28例，年齡65～83歲，平均年齡72.5歲，病程2月～5年，平均病程3.6月，病變累積范圍涉及T2-T12神經(jīng)支配區(qū)胸背部，均為一側(cè)皮損。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。兩組間一般資料無顯著性差異(P＞ 0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為PHN病人，病程＞ 1月，年齡≥ 65歲；數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)≥7分，病損范圍均為一側(cè)胸椎節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)；所有病人治療前均規(guī)范進行抗病毒、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等治療；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦肝肺腎功能障礙；血壓、血糖控制不佳；出凝血功能異常；并發(fā)穿刺局部或全身性感染；胸椎畸形或手術(shù)外傷史不能行神經(jīng)阻滯術(shù)。

2.治療方法

（1）對照組：口服普瑞巴林膠囊（pregabalin，商品名：lyrica，美國輝瑞公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20100102，規(guī)格：每片75 mg），用法：第1天75 mg，每晚1次，第2天75 mg，每日2次，第3天75 mg，每日3次，第4天150 mg，每日2次，之后根據(jù)病人疼痛程度，可逐漸增加劑量直至疼痛明顯減輕或完全緩解，最高用量達(dá)每日600 mg，停用其他鎮(zhèn)痛藥物。連續(xù)服用4周，根據(jù)病人疼痛程度逐漸減量至維持劑量。

（2）觀察組：在對照組給藥方法基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯術(shù)。操作方法：病人俯臥，胸腹下墊枕處于舒適狀態(tài)，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度。根據(jù)病人疼痛范圍及皰疹皮損區(qū)，選取疼痛最明顯節(jié)段胸椎椎旁定位，并沿其椎旁向上、向下各增加1個節(jié)段，共3個節(jié)段并以符號筆標(biāo)記。采用5～12 MHz高頻線陣探頭（美國飛利浦IU Elite型彩色多普勒超聲機），在病變受累神經(jīng)節(jié)段處將超聲探頭垂直于脊柱胸椎棘突一側(cè)旁開2.5 cm處行橫軸位掃描，可清楚顯示橫突、胸椎旁間隙、胸膜及肺組織。采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，始終保證穿刺針在超聲視野范圍內(nèi)，通過調(diào)整針尖方向使穿刺針從橫突外側(cè)進入胸椎旁間隙，確認(rèn)回抽無血、無氣后每個節(jié)段各注入5 ml消炎鎮(zhèn)痛液，3個節(jié)段共15 ml消炎鎮(zhèn)痛液，注藥有效標(biāo)準(zhǔn)為超聲觀察到胸膜下陷征。每7天阻滯治療1次，3次為一個療程。消炎鎮(zhèn)痛液配方：2% 鹽酸利多卡因注射液3 ml + 復(fù)方倍他米松注射液1 ml + 維生素B6注射液4 ml + 維生素B12注射液1 ml + 0.9%氯化鈉注射液共15 ml，其中第2次和第3次復(fù)方倍他米松注射液均為0.5 ml減為半量。

3.觀察指標(biāo)

（1）采用 NRS及 NRS加權(quán)值 (NRS weighted value,NRS-WV) 作為疼痛程度及疼痛治療有效率的評價指標(biāo)。分別觀察兩組病人治療前及治療后第1、4、8和12周NRS變化情況。NRS評估疼痛程度，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。NRSWV=(A -B)/A，其中A =入院NRS，B =隨訪期NRS。將療效分為“治愈、有效、顯效、無效”4種：NRS-WV≥75%為“治愈”；50%≤NRS-WV ＜75%為“有效”；25% ≤NRS-WV＜50%為“顯效”；NRS-WV＜25% 為“無效”。總有效率 =（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/觀察例數(shù)。計算治療后第12周的NRS-WV評價對照組和觀察組的遠(yuǎn)期療效。

（2）藥物不良反應(yīng)及神經(jīng)阻滯術(shù)并發(fā)癥：記錄兩組病人服用普瑞巴林的用量，并比較用藥后不良反應(yīng)，以及胸椎旁阻滯術(shù)治療后并發(fā)癥情況。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析處理。組內(nèi)和組間比較采用t檢驗，組間有效率比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人治療前后疼痛程度的變化

治療后兩組病人在第1、4、8和12周NRS評分均較治療前顯著降低(P＜0.05)；治療后觀察組在各時間點NRS評分均較對照組顯著降低（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組病人治療前后NRS比較(n=30)

2.治療后第12周療效評價

對照組總有效率為56.7%，觀察組總有效率為76.7%，兩者比較差異具有顯著性意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組病人治療后第12周療效評價

3.兩組病人服用普瑞巴林的用量

觀察組在各時間點普瑞巴林用量均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組病人口服普瑞巴林的劑量 (mg,n=30))

4.兩組病人口服藥物不良反應(yīng)和治療并發(fā)癥

兩組病人在口服藥物后出現(xiàn)程度不等的頭暈、嗜睡、共濟失調(diào)、外周水腫等不良反應(yīng)，發(fā)生率對照組為16.7%，觀察組為6.7%，對照組明顯高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，見表4）。觀察組行胸椎旁阻滯術(shù)治療未發(fā)生氣胸、脊髓麻醉、局部麻醉藥過敏中毒或誤入血管、穿刺部位感染等并發(fā)癥。

表4 兩組病人用藥后不良反應(yīng)比較(n=30)

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)屬于慢性頑固性神經(jīng)痛之一，發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，國外文獻報道PHN人群每年發(fā)病率為3.9～42/10萬，＞ 60歲的帶狀皰疹病人約65%會發(fā)生PHN，70歲及以上者則可達(dá)75%[3,4]。隨著我國人口老齡化，越來越多的老年病人罹患PHN，日益成為危害公眾健康的慢性疾病之一。本研究中病人平均年齡在70歲以上，平均病程在3個月以上，NRS疼痛評分均在7分以上，這種頑固的劇烈疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和身心健康。尋求積極有效的治療方法已成為臨床上亟待解決的重要難題。

普瑞巴林是第二代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，被國際權(quán)威組織指南推薦一線用藥，可用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等中樞及外周神經(jīng)病理性疼痛[5]。其作用機制為普瑞巴林和鈣通道中α2δ亞基牢固結(jié)合，一方面減少了神經(jīng)末梢中鈣離子的內(nèi)流，另一方面還減少了谷氨酸鹽、去甲腎上腺素和P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使過度活化的鈣通道正?；?，進而有效控制神經(jīng)病理性疼痛。國內(nèi)有臨床試驗顯示8周靈活劑量的普瑞巴林治療中重度糖尿病周圍神經(jīng)病變及PHN具有較好的療效及耐受性[6]。本研究也提示對照組和觀察組第1、4、8和12周疼痛評分明顯低于治療前，服用普瑞巴林可有效緩解病人疼痛，降低疼痛評分。比較兩組普瑞巴林的用量可以發(fā)現(xiàn)，對照組在第1、4、8和12周的用藥劑量明顯高于觀察組，尤其在第1周對照組中病人服用普瑞巴林用量較大，其中有2位病人為達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果用量最高達(dá)600 mg/d，當(dāng)然隨著服用劑量的增加，藥物的不良反應(yīng)亦隨著增加，對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組，病人主要表現(xiàn)頭暈、嗜睡、共濟失調(diào)、外周水腫，但大部分病人表現(xiàn)為輕中度，經(jīng)對癥處理后癥狀逐漸緩解，有些病人隨著用藥時間的延長，不經(jīng)過處理癥狀亦會逐漸緩解。因此本研究在設(shè)計給藥時從低劑量(75 mg)開始，首次夜晚服藥，然后再逐漸增加劑量，讓病人對藥物有一個適應(yīng)過程，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生，當(dāng)病人疼痛癥狀穩(wěn)定后也要遵循緩慢減量的原則，切不可驟然停藥。本研究提示單用普瑞巴林療效有限，總有效率在56.7%，還有一半病人未達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，建議應(yīng)與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以取得最佳療效。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯術(shù)已被證實是一種重要有效的治療方法[7～10]，一方面超聲引導(dǎo)下可有效避免氣胸、脊髓麻醉等各種潛在并發(fā)癥，提高治療的安全性；另一方面超聲引導(dǎo)可直視觀察針尖位置及藥液分布，將藥物注射到相應(yīng)的胸椎旁間隙內(nèi)，提高療效。本研究中各時間點觀察組病人NRS評分明顯低于對照組，治療后第 12 周療效評價，觀察組的總有效率明顯高于對照組，遠(yuǎn)期療效要明顯優(yōu)于對照組，同時阻滯過程未出現(xiàn)氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥。第1、4、8和12周觀察組服用普瑞巴林劑量明顯低于對照組，不僅能有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，還能減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果表明兩種方法聯(lián)合應(yīng)用療效明顯優(yōu)于單純用藥治療。當(dāng)然對超聲圖像的識別也是非常重要的，當(dāng)出現(xiàn)典型的胸膜下陷征時才能保證消炎鎮(zhèn)痛液注入到胸椎旁間隙，如果未能達(dá)到最佳位置將會影響治療效果，在超聲引導(dǎo)下直視觀察穿刺針針尖到達(dá)最佳位置需要不斷地實踐操作并熟練掌握穿刺技巧。該項操作建議在專門的疼痛治療室內(nèi)進行，連接心電監(jiān)護監(jiān)測病人生命體征變化，保證操作過程的安全性。另外本研究病人均為老年病人，第二次、第三次治療建議激素用量減半，盡量減少激素對全身情況的影響。臨床觀察對高血壓病、糖尿病病人只要治療前血壓、血糖控制較佳者，給予激素治療后血壓、血糖會稍有波動，但正規(guī)用藥治療后血壓、血糖能控制在較理想范圍。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯術(shù)聯(lián)合普瑞巴林治療老年胸背部PHN，安全有效，值得臨床推廣。