陳永國 陳晶晶 宋 英

（航天中心醫(yī)院皮膚科，北京 100049）

臨床上將帶狀皰疹發(fā)疹后1個月，病人仍有疼痛或復發(fā)性疼痛[1]，定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia,PHN)。PHN是病毒對周圍神經(jīng)產(chǎn)生侵襲與損傷所導致的一種神經(jīng)病理性疼痛[2]。研究結(jié)果顯示[3]，由帶狀皰疹所引發(fā)的神經(jīng)病理性疼痛，占據(jù)了所有類型神經(jīng)病理性疼痛的四分之一以上，目前對于PHN的治療方法多以藥物治療為主[4,5]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，帶狀皰疹及PHN病人數(shù)量增多，尤其PHN，給老年病人身心健康和生活質(zhì)量帶來極大影響，探索治療PHN的有效方法，為臨床診療工作所亟需。近些年來各種PHN治療方法不斷出現(xiàn)[6]，但往往方法單一，本研究在實踐中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根脈沖射頻(pulse radio frequency,PFR)配合常規(guī)藥物綜合治療PHN，療效顯著，不失為一種新的選擇。本文分析了2015年8月至2016年8月之間治療的、發(fā)生于軀干部位的74例PHN病人的臨床資料，探討神經(jīng)根脈沖射頻對于PHN的干預效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

方 法

1.一般資料

選擇2015年8月至2016年8月之間，在我院治療的、發(fā)生于軀干部位的帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人74例的資料進行分析，病人的年齡分布在45～76歲，平均年齡60.5±13.2歲。

納入標準：①病人符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷標準，皮疹發(fā)生于軀干部位，診斷標準參考《中國臨床皮膚病學》[7]的診斷標準；②病人按照本研究提供的治療方案完成療程并且可以提供規(guī)定時間內(nèi)的隨訪數(shù)據(jù)；③病人具有明確診斷的帶狀皰疹病史，并且在皰疹愈合后1個月仍有持續(xù)疼痛；④病人無射頻治療的禁忌證；⑤病人及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

排除標準：①病人伴有免疫性疾??；②病人出現(xiàn)神經(jīng)根穿刺部位感染或者對本研究提供的治療方法無法耐受；③病人在開始治療前一個月內(nèi)服用過抗感染藥物或者激素類藥物；④病人有其他嚴重疾病，可能對治療結(jié)果產(chǎn)生影響；⑤病人對所使用藥物或者器材有過敏現(xiàn)象。

2.方法

（1）分組方法和分組結(jié)果

按照隨機數(shù)字的方法分為兩個組，對照組和觀察組，每個組37名病人。

（2）治療方法

對照組病人使用常規(guī)藥物治療：口服加巴噴丁片（海南賽立克藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080223，0.3 g）第1天，每次1片 ，每日3次，第2天開始，每日3次，每次2片，同時口服甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030812，0.5 mg]每日3次，每次1片，持續(xù)使用至疼痛消失或可以耐受，用藥期間監(jiān)測肝腎功能。

觀察組病人在對照組病人治療方案基礎(chǔ)上，加做背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻（美國Cosman公司RFG-1A型射頻發(fā)生器）治療3次，每次間隔1周。病人完成常規(guī)檢查后，根據(jù)皮疹范圍與疼痛區(qū)域，確定病毒所侵犯的神經(jīng)根節(jié)段，選擇相應(yīng)穿刺部位，在X線引導下對脊神經(jīng)根相應(yīng)的椎間孔進行穿刺，用側(cè)位和前后位X線透視檢查針尖的位置，直至針尖側(cè)位投影在椎間孔的后緣，前后位投影在肋骨下椎體外緣，穿刺成功后，首先用頻率為2 Hz的低壓電流進行刺激，將電壓逐漸提升，如電壓增加到0.6 V時仍未出現(xiàn)肌肉震顫，表明穿刺針尖3 mm以內(nèi)的范圍不存在運動神經(jīng)。然后利用高頻率的低壓電流刺激進行定位，將頻率控制在50 Hz到100 Hz之間，如果射頻達到了感覺神經(jīng)的位置，并且刺激感覺神經(jīng)的最小電流為0.5 mA，可以誘發(fā)出病人相對應(yīng)范圍的疼痛感。完成定位之后，進行PRF刺激，并同時調(diào)節(jié)上一位及下一位的脊神經(jīng)。治療參數(shù)：頻率設(shè)定為2 Hz，電壓45 V，溫度設(shè)定為42℃，持續(xù)時間為3 min，間隔15 s，連續(xù)2次。

兩組病人均進行為期1年的隨訪。

3.觀察指標

對兩組病人的一般情況進行記錄，如性別、年齡、病程、主要疼痛神經(jīng)分布等。

對兩組病人治療前(T1)，治療后1周(T2)，治療后4周(T3)，治療后3個月(T4)，治療后1年(T5)的疼痛情況與睡眠質(zhì)量情況進行比較。其中利用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[8]的方法對病人疼痛程度進行記錄和比較。以10分為最高分，表示疼痛程度最高，0分為沒有任何疼痛感。睡眠質(zhì)量利用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[9]對病人的睡眠質(zhì)量進行評分，該量表共24個問題，分為7類，每一類的得分分布在0～3分之間，0分為沒有問題，3分為非常困難，將各類的分數(shù)相加即為總分，總分分布在0～21分之間，分數(shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。

對兩組病人治療前與治療1年后的情緒情況與每晚睡眠時間進行比較，其中利用情緒評分法對病人的情緒情況進行說明，該方法以0分表示情緒最佳，可以正常的進行日常生活并且生活質(zhì)量較高，10分表示情緒最差，由于疾病所導致的疼痛使病人無法進行正常生活，生活質(zhì)量很差[10]。

對兩組病人治療后1年的療效進行對比，在本研究中將治療效果分為三個級別，顯效，有效和無效，顯效的標準：病人VAS不超過2分，PSQI評分不超過4分，疼痛明顯緩解，可以脫離鎮(zhèn)痛藥物；有效的標準：病人VAS評分在3～4分之間，PSQI評分在4～7分之間，偶爾發(fā)生疼痛，使用鎮(zhèn)痛藥物后未對睡眠產(chǎn)生影響；無效的標準：病人癥狀未出現(xiàn)任何好轉(zhuǎn)，VAS高于5分，PSQI評分高于7分。

對兩個組病人在治療過程中的不良反應(yīng)情況進行對比。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理，對數(shù)據(jù)進行描述性分析，計量資料結(jié)果使用均數(shù)±標準差(±SD)表示，利用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，兩組計量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用X2檢驗，不同時間的點的計量資料數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析，如果結(jié)果為陽性，利用q檢驗進行兩兩比較，兩組等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.對照組與觀察組病人的一般臨床資料的比較

在兩組病人的一般臨床資料的比較中，性別、年齡、病程、主要疼痛部位分布幾個項目數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.兩組病人治療前(T1)，治療后1周(T2)，治療后4周(T3)，治療后3個月(T4)，治療后1年(T5)的疼痛情況與睡眠質(zhì)量情況比較結(jié)果

①兩項目在不同時間點間的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，任意兩時間點的數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義，且均為隨著治療時間延長，評分逐漸降低；②兩項目對照組與觀察組的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，僅T1時間點兩組的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學意義，其余時間點的數(shù)值均為觀察組低于對照組；③兩項目對照組與觀察組的數(shù)據(jù)處理因素與時間之間均存在交互作用（P＜0.05，見表2）。

3.兩組病人治療前與治療1年后的情緒情況與每晚睡眠時間對比結(jié)果

在進行治療前，對照組與觀察組病人的情緒情況與每晚睡眠時間數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學意義(t=0.195,0.272,P＞ 0.05)，治療1年后，兩組病人的情緒評分均出現(xiàn)降低，每晚睡眠時間均出現(xiàn)增加，與治療前相比，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義(t= 10.552,2.696,12.852,5.325,P＜0.05)，在治療一年后的組間比較中，情緒評分為觀察組低于對照組，每晚睡眠時間為觀察組高于對照組，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義（t= 3.919,2.877,P＜ 0.05,見表3）。

表1 對照組與觀察組病人的一般臨床資料的比較(±SD)Table 1 Comparison of general clinical data between patients in the control group and the observation group (±SD)

表1 對照組與觀察組病人的一般臨床資料的比較(±SD)Table 1 Comparison of general clinical data between patients in the control group and the observation group (±SD)

項目Item對照組Control group (n=37)觀察組Observation group (n=37)統(tǒng)計量Statistics valueP性別Sex X2=0.8650.352男Male (n)1620女Female (n)2117年齡Age (year)61.0±13.261.0±13.1t=0.0460.963病程Disease course (±SD,d)93.2±15.389.2±16.1t = 1.5620.121主要疼痛部位Main pain site X2=0.7000.705頸神經(jīng)Cervical nerve (n)43胸神經(jīng)Thoracic nerve (n)2523腰神經(jīng)Lumbar nerve (n)811

4.對照組與觀察組病人的治療效果比較

觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（z=3.685,P＜0.05,見表4）。

5.對照組與觀察組病人不良反應(yīng)出現(xiàn)的結(jié)果比較

在治療過程中，兩組病人的各類不良反應(yīng)發(fā)生率的數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05,見表5）。

討 論

1.帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病因及臨床表現(xiàn)

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒所引發(fā)的感染性疾病，多數(shù)病人疼痛劇烈，如果出現(xiàn)PHN，會給病人帶來更嚴重的痛苦[11]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，約五分之一的帶狀皰疹病人都會出現(xiàn)PHN[10]。盡管PHN有一定的自愈性傾向，但病程中病人的疼痛程度還是比較嚴重的。如果治療不及時或者治療的方法不當，尤其在機體免疫力低下等情況時，可以轉(zhuǎn)化成頑固性疼痛[12]。PHN多見于中老年病人及免疫力低下者，疼痛劇烈，可持續(xù)數(shù)月乃至多年。研究發(fā)現(xiàn)多種因素可以引發(fā)PHN，如病人自身的先天遺傳因素，各類疾病導致的免疫力低下，病毒的感染等。PHN的持續(xù)存在，可以使神經(jīng)纖維出現(xiàn)萎縮性、不可逆性的病變，甚至可以對病人的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，使病人的遠期致殘率上升。目前對于PHN的有效治療方法有限，相當數(shù)量的病人得不到有效的治療。常規(guī)的抗病毒治療，營養(yǎng)神經(jīng)治療和止痛治療往往無法改善的癥狀，同時也造成一定的不良反應(yīng)，如惡心，嘔吐等消化道癥狀反應(yīng)，成為病人繼續(xù)治療的障礙。

表2 兩組病人治療前(T1)，治療后1周(T2)，治療后4周(T3)，治療后3個月(T4)，治療后1年(T5)的疼痛情況與睡眠質(zhì)量情況比較結(jié)果（±SD，n=37，分）Table 2 Comparison of pain and sleep quality between the two groups before treatment (T1),1 week after treatment (T2),4 weeks after treatment (T3),3 months after treatment (T4),1 year after treatment (T5) (±SD,n=37,score)

表2 兩組病人治療前(T1)，治療后1周(T2)，治療后4周(T3)，治療后3個月(T4)，治療后1年(T5)的疼痛情況與睡眠質(zhì)量情況比較結(jié)果（±SD，n=37，分）Table 2 Comparison of pain and sleep quality between the two groups before treatment (T1),1 week after treatment (T2),4 weeks after treatment (T3),3 months after treatment (T4),1 year after treatment (T5) (±SD,n=37,score)

a與同組T1比較，P＜0.05，compared with the same group T1；b與同組T2比較，P＜0.05，compared with the same group T2；c與同組T3比較，P＜0.05，compared with the same group T3；d與同組T4比較，compared with the same group T4；P＜0.05，e與同組T5比較，compared with the same group T5；P＜0.05，f與同時間點對照組比較，P＜0.05，compared with the control group at the same time point。F不同時間點比較=15.305（VAS），17.258（PSQI），F(xiàn)兩組比較=22.577（VAS），25.368（PSQI），F(xiàn)處理因素與時間的交互作用=18.636（VAS），13.442（PSQI），P＜0.05。

項目Item組別GroupT1T2T3T4T5 VAS對照組Control group7.2±2.3bcde6.4±2.3acde5.1±2.0abde4.2±2.2abce2.3±2.0abcd觀察組Observation group7.2±2.8bcde5.3±2.2acdef3.8±1.2abdef3.3±1.0abcef1.5±0.9abcdf PSQI對照組Control group14.2±3.5bcde13.4±3.4acde10.1±3.4abde9.1±2.4abce6.0±2.1abcd觀察組Observation group14.3±3.5bcde11.2±2.4acdef6.7±2.6abdef5.4±2.1abcef3.2±1.0abcdf

表3 兩組病人治療前后的情緒情況與每晚睡眠時間對比結(jié)果(±SD)Table 3 Comparison of emotional conditions and nighttime sleep time between the two groups of patients before and after treatment (±SD)

表3 兩組病人治療前后的情緒情況與每晚睡眠時間對比結(jié)果(±SD)Table 3 Comparison of emotional conditions and nighttime sleep time between the two groups of patients before and after treatment (±SD)

Group 情緒評分（分）Emotional score (point)組別每晚睡眠時間（小時）Sleeping time per night (h)治療前Before treatment5.8±1.55.5±2.1對照組Control group (n=37)治療1年后1 year after treatment2.6±1.06.8±2.1 10.552 2.696 P＜ 0.0010.009 t治療前Before treatment5.8±1.65.6±2.4觀察組Observation group (n=37)治療1年后1 year after treatment1.6±1.27.9±1.3 12.852 5.325 P＜ 0.001＜ 0.001 t治療前before treatmentt0.195 0.272治療前before treatmentP0.846 0.786治療1年后1 year after treatmentt3.919 2.877治療1年后1 year after treatmentP＜ 0.0010.005

表4 對照組與觀察組病人的治療效果比較[n (%)]Table4 Comparison of treatment effects between control group and observation group [n (%)]

表5 對照組與觀察組病人不良反應(yīng)出現(xiàn)的結(jié)果比較[n (%)]Table 5 Comparison of the adverse reactions between the control group and the observation group [n (%)]

2.脈沖射頻對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療

近年P(guān)HN的非藥物治療方法逐漸成為研究熱點，非藥物治療方法能夠使神經(jīng)根局部病灶內(nèi)炎癥消退，組織水腫程度降低，對藥物治療起到輔助和補充作用，病人接受度高。本研究中選擇神經(jīng)根脈沖射頻技術(shù)，傳統(tǒng)意義上的射頻熱凝毀損方法稱為連續(xù)射頻，本質(zhì)上是對人體組織產(chǎn)生物理性損傷，可能會對病灶區(qū)域周圍的神經(jīng)與組織產(chǎn)生破壞，往往損傷是不可逆的，而且多為感覺與運動神經(jīng)的雙重損傷。在1997年，Sluijter[13]首先提出了脈沖射頻的概念，利用2 Hz，20 ms呈脈沖式的射頻電流進行操作，電極的溫度控制在42℃以下，不會對感覺與運動神經(jīng)造成嚴重破壞。研究結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)的連續(xù)射頻，脈沖射頻盡管也在一定程度上對電極周圍的組織產(chǎn)生損傷，但損傷的程度已經(jīng)大大降低，甚至僅為可逆性損傷[14]。目前關(guān)于脈沖射頻技術(shù)的鎮(zhèn)痛原理尚沒有統(tǒng)一的認識。有學者認為其原理可能是通過改變中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)或者神經(jīng)髓鞘的傳遞結(jié)構(gòu)而發(fā)揮出鎮(zhèn)痛與消炎的作用[15]。在大鼠的試驗研究結(jié)果表明，對利用甲醛制作的大鼠疼痛模型使用脈沖射頻治療，可以使脊髓后角、后神經(jīng)根與腦組織中β內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)濃度上升，還可以對大鼠背角C纖維誘發(fā)電位的反應(yīng)進行抑制。部分研究還證實，神經(jīng)根脈沖射頻對于痛覺纖維傳導分支有著高度的選擇性，可進行針對性的破壞，阻止信號向上級中樞傳導，使疼痛的傳導通路切斷，大腦無法接收到疼痛的信號，不會產(chǎn)生疼痛的感覺，從而起到神經(jīng)鎮(zhèn)痛的效果，還能夠有效的減少神經(jīng)組織的破壞[16]。

3.結(jié)果分析

在本研究中，對兩組病人使用了單獨藥物治療與神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合藥物治療的方法。結(jié)果顯示，兩組病人進行治療后，神經(jīng)疼痛的程度均出現(xiàn)了降低，睡眠情況均有改善，病人的日常生活質(zhì)量得到一定程度的提高，與治療前相比，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組病人的疼痛緩解幅度和睡眠情況等指標的改善程度均高于對照組病人，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。特別在疼痛與睡眠質(zhì)量評分上的比較，處理因素與時間之間還存在交互作用，隨著治療時間的延長，兩組病人在治療效果上的差異會逐漸加大。以上說明，藥物對于PHN具備一定治療效果，與PFR聯(lián)合應(yīng)用，可以提升治療效果。結(jié)果也顯示觀察組病人的治療效果優(yōu)于對照組，且觀察組病人未出現(xiàn)無效的病人。比較兩種治療方法的不良反應(yīng)，數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)，提示神經(jīng)根脈沖射頻治療是相對安全的。需要說明的是，PFR治療對于醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，本研究中進行的操作是在麻醉科醫(yī)師及放射科醫(yī)師的指導、輔助下完成的，在操作過程中需要多學科協(xié)作。

本研究由于條件所限，納入的病人數(shù)量較少，希望將來有機會可以開展多中心的大規(guī)模隨機臨床研究，對本研究的結(jié)果進行深入驗證。

綜上所述，在常規(guī)藥物治療PHN的基礎(chǔ)上，使用神經(jīng)根脈沖射頻進行干預，可以顯著改善病人的疼痛癥狀與睡眠質(zhì)量，提高治療效果，未增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率，是可以推廣的一種治療方法。