黃 冰 陳雅靜 謝可越 姚 明△ 吳承遠(yuǎn)

（1嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)中心，嘉興 314000；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科，濟(jì)南 250012）

三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)支配區(qū)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性電擊樣或針刺樣劇痛，且多為難以忍受的頑固性劇烈疼痛[1]，又稱“天下第一痛”，發(fā)病年齡多在50～80歲之間，年發(fā)病率約為12.6/10萬(wàn)[2]，隨著人口老齡化，其發(fā)病率在逐年增高，是折磨中老年病人常見(jiàn)的疼痛性疾病。

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[1]，目前依據(jù)有無(wú)相應(yīng)的器質(zhì)性病變（如腫瘤壓迫和/或病毒感染等）分為繼發(fā)性或原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛須針對(duì)腫瘤等病因進(jìn)行原發(fā)病治療外，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多首選口服抗驚厥藥進(jìn)行保守治療。當(dāng)保守治療無(wú)效或不能耐受藥物的不良反應(yīng)時(shí)，外科治療是方案，外科治療主要為兩大類[2]：射頻(干擾或破壞神經(jīng))或非射頻（減輕血管對(duì)神經(jīng)的壓力）[3～5]。其中開(kāi)顱微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)和球囊壓迫術(shù)是目前臨床最常用的外科非消融治療方案，但MVD為侵襲性開(kāi)顱手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用大，并發(fā)癥多，且不易被病人及家屬接受[6,7]。球囊壓迫術(shù)因并發(fā)癥相對(duì)較多，且難以實(shí)現(xiàn)對(duì)分支的選擇，故在臨床未能廣泛應(yīng)用[8]。而經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝消融術(shù)治療以其創(chuàng)傷小、有效率高、適應(yīng)證廣等優(yōu)勢(shì)漸成為治療三叉神經(jīng)痛的主要手段之一[9～15]。但三叉神經(jīng)半月節(jié)雖為腦外組織，卻位于中顱窩內(nèi)，半月節(jié)射頻時(shí)穿刺針必須進(jìn)入顱內(nèi)，相關(guān)的顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)一直難于完全避免。而且在半月節(jié)內(nèi)精確實(shí)施高選擇性分支治療也十分困難。為了更好地提高三叉神經(jīng)痛的治療效果，減少治療期間的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，本文創(chuàng)新性地提出三叉神經(jīng)顱外非半月節(jié)射頻治療概念，即將三叉神經(jīng)痛的射頻治療靶點(diǎn)由顱內(nèi)半月節(jié)轉(zhuǎn)移至顱外三叉神經(jīng)各分支出顱孔洞。本文綜述在三叉神經(jīng)顱外治療靶點(diǎn)和穿刺路徑選擇、穿刺影像引導(dǎo)技術(shù)、穿刺針具改進(jìn)、射頻參數(shù)設(shè)定、適應(yīng)證的選擇及治療過(guò)程舒適化等方面的臨床進(jìn)展。

一、射頻治療三叉神經(jīng)痛的原理

射頻治療三叉神經(jīng)痛的主要原理是干擾（脈沖射頻）或阻斷（射頻熱凝）三叉神經(jīng)的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)功能，以減少外周刺激向中樞傳遞，從而防止三叉神經(jīng)痛的發(fā)生。盡管目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制并未完全明了，多數(shù)學(xué)者傾向于三叉神經(jīng)根部受到伴行血管壓迫所致，進(jìn)而認(rèn)為開(kāi)顱微血管減壓術(shù)才是三叉神經(jīng)痛的唯一對(duì)“因”治療，而認(rèn)為射頻治療并未涉及這一病因[6,7]。但從臨床效果看，針對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)或神經(jīng)干的射頻治療?？扇〉帽任⒀軠p壓術(shù)相近甚至更好的療效[10,11,14,16]。因?yàn)樘弁吹漠a(chǎn)生需要神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，射頻治療正是通過(guò)干擾三叉神經(jīng)功能（脈沖射頻）或破壞其解剖結(jié)構(gòu)的完整性（射頻熱凝）來(lái)達(dá)到治療效果的。

二、射頻治療三叉神經(jīng)痛的靶點(diǎn)選擇

首先回顧一下三神經(jīng)痛覺(jué)產(chǎn)生和形成的神經(jīng)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：外周剌激經(jīng)由三叉神經(jīng)外周支(VI、V2、V3)的感覺(jué)末梢上行至三叉神經(jīng)半月節(jié)，再由感覺(jué)根進(jìn)入三叉神經(jīng)核脊束核，經(jīng)脊髓丘系投射到丘腦內(nèi)側(cè)背核和丘腦腹內(nèi)側(cè)后核，再經(jīng)內(nèi)囊投射到大腦前扣帶皮層、中央后回感覺(jué)皮層和背側(cè)島葉皮層形成痛覺(jué)。若基于射頻治療三叉神經(jīng)痛的原理是破壞或干擾三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，則射頻治療靶點(diǎn)選擇在三叉神經(jīng)外周支及中樞側(cè)何部位均可取得良好效果。但囿于射頻穿刺針的可及性及腦內(nèi)核團(tuán)、投射系統(tǒng)的功能兼容性，以及盡量減少無(wú)關(guān)神經(jīng)功能損傷原則，位于腦外的三叉神經(jīng)半月節(jié)成了三叉神經(jīng)射頻治療的理想靶點(diǎn)，因?yàn)閂1、V2、V3支均在此交匯更換神經(jīng)元，當(dāng)穿刺針尖經(jīng)卵圓孔進(jìn)入三叉神經(jīng)半月節(jié)后，可實(shí)現(xiàn)對(duì)V1、V2、V3支的任何一支或多支實(shí)施治療。但盡管三叉神經(jīng)半月節(jié)是腦外組織，仍位于顱內(nèi)的中顱窩，以半月神經(jīng)節(jié)為治療靶點(diǎn)時(shí)，穿刺針必須進(jìn)入顱內(nèi)操作，反復(fù)穿刺尋找責(zé)任屬支的過(guò)程不但增加了病人的痛苦，而且也增加了無(wú)關(guān)神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血和顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且半神經(jīng)節(jié)內(nèi)V1、V2、V3三支纖維交錯(cuò)編織，實(shí)現(xiàn)對(duì)其中某一分支的高選擇性治療并非易事。

既然三叉神經(jīng)射頻治療靶點(diǎn)選擇在三叉神經(jīng)外周支及中樞側(cè)任何部位均可取得良好效果，為何不將治療靶點(diǎn)由顱內(nèi)的三叉神經(jīng)半月節(jié)轉(zhuǎn)移到顱外三叉神經(jīng)各出顱孔道（眶上裂、圓孔、卵圓孔）呢？為此，本研究已作了相應(yīng)的探索，通過(guò)觀察顱骨標(biāo)本的三叉神經(jīng)出顱孔道解剖，研發(fā)了“CT引導(dǎo)下經(jīng)皮顴弓下入路圓孔穿刺射頻治療三叉神經(jīng)V2支疼痛”[11]，也有學(xué)者經(jīng)眶入圓孔進(jìn)行射頻熱凝治療[13,17]，發(fā)現(xiàn)以V2支出顱孔道圓孔為治療靶點(diǎn)進(jìn)行射頻治療不但可實(shí)現(xiàn)對(duì)V2支有效的高選擇性治療，可完全避免非責(zé)任分支(V1、V3)的損傷，而且不入顱內(nèi)，可規(guī)避穿刺造成的腦組織損傷、顱內(nèi)出血和顱內(nèi)感染，大大提高了三叉神經(jīng)射頻治療的安全性。并進(jìn)而提出三叉神經(jīng)痛的顱外非半月節(jié)射頻治療理念，也以卵圓孔[16,18]、眶上孔[15]為治療靶點(diǎn)進(jìn)行了針對(duì)V3支、V1支射頻治療并取得了成功[14]。這一治療靶點(diǎn)的革新大大提高了三叉神經(jīng)射頻治療的安全性，為其臨床應(yīng)用與推廣打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三、射頻治療三叉神經(jīng)痛穿刺路徑的拓展

射頻治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典穿刺路徑為Hartel前外側(cè)入路[19]，是經(jīng)皮經(jīng)卵圓孔三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺的最常用路徑，最早由Hartel在1914年提出，即穿刺點(diǎn)選擇在患側(cè)口角外側(cè)2.5～3 cm，穿刺方向位于穿刺點(diǎn)與患側(cè)瞳孔連線所在平面和穿刺點(diǎn)與患側(cè)外耳孔前方連線所在平面的交匯線上，至今已沿用百年。對(duì)于大多數(shù)病人，該路徑均可穿刺到達(dá)卵圓孔，隨后可經(jīng)卵圓孔進(jìn)入顱內(nèi)的半月節(jié)。但對(duì)于少數(shù)卵圓孔開(kāi)口方向有變異（開(kāi)口方向偏后）者，可能會(huì)穿刺入孔困難。針對(duì)這類病人，丁衛(wèi)華[20]發(fā)現(xiàn)經(jīng)下頜下入路穿刺更易取得成功。針對(duì)經(jīng)Hartel前外側(cè)入路在半月節(jié)內(nèi)尋找V2支相對(duì)困難，陶高見(jiàn)等[13]則提出經(jīng)眶下裂圓孔入路半月節(jié)穿刺技術(shù)更易解決這一難題，但經(jīng)眼眶入路因易誤入眶上裂傷及動(dòng)眼神經(jīng)或眼動(dòng)脈引起眶尖綜合癥，目前在臨床推廣并不易。隨著顱外非半月節(jié)射頻治療理念的提出與推廣，治療靶點(diǎn)已由顱內(nèi)半月節(jié)轉(zhuǎn)移到三叉神經(jīng)各分支出顱孔道，除卵圓孔穿刺仍可沿用Hartel前外側(cè)入路外，經(jīng)皮顴弓下入路圓孔穿刺技術(shù)[21]也應(yīng)運(yùn)而生，而更外周的眶上孔、眶下孔、頦孔穿刺射頻技術(shù)也已用于臨床[15]。

四、三叉神經(jīng)射頻穿刺的影像引導(dǎo)技術(shù)更替

在Hartel提出前外側(cè)入路圓卵孔穿刺時(shí)，尚無(wú)任何影像學(xué)引導(dǎo)，多憑操作者的經(jīng)驗(yàn)和病人的反應(yīng)來(lái)判斷穿刺成功與否，失敗率較高，損傷風(fēng)險(xiǎn)大。隨著醫(yī)學(xué)工程學(xué)的進(jìn)步，各種影像學(xué)技術(shù)先后引入臨床，為穿刺操作提供影像引導(dǎo)，大大提高了穿刺成功率。

對(duì)于淺表的眶上孔、眶下孔、頦孔穿刺，高頻超聲即可勝任[22]。但對(duì)于深在的卵圓孔和深在且隱蔽的圓孔穿刺，超聲基本沒(méi)有引導(dǎo)價(jià)值。因三叉神經(jīng)射頻穿刺多以卵圓孔或圓孔等骨性標(biāo)志為參考，而軟組織與骨性組織在X線下有較為鮮明的對(duì)比，因而基于X線的影像引導(dǎo)（C形臂X線機(jī)、CT）已成為最佳選擇。借助斜位和側(cè)位定位，傳統(tǒng)的C形臂X線機(jī)或O臂機(jī)、DSA設(shè)備等均能為卵圓孔穿刺提供定位引導(dǎo)[23]，但限于C形臂X線定位的模糊性和不精準(zhǔn)，用于指導(dǎo)圓孔穿刺尚有困難。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)以其空間立體感強(qiáng)（起始為三維平面，還可行三維重建）， 精準(zhǔn)度高（可精確到mm級(jí)）、可輔助設(shè)計(jì)穿刺路徑并測(cè)量進(jìn)針角度和深度（見(jiàn)圖1～4）而成為目前引導(dǎo)穿刺三叉神經(jīng)各出顱孔道的最佳選擇[11,21,24]。基于CT影像數(shù)據(jù)的后處理，目前也有學(xué)者提出3D打印技術(shù)[25,26]或VR技術(shù)[27]輔助引導(dǎo)穿刺，理論上講，這些技術(shù)都是可行的，但真正用于臨床還需進(jìn)一步探索。核磁共振(MRI)可直接顯示神經(jīng)或三叉神經(jīng)半月節(jié)，也可作為三叉神經(jīng)射頻穿刺的引導(dǎo)工具[28]，但需用特制的消磁針具，且成本高昂，與CT比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。另有基于CT或MRI影像數(shù)據(jù)后處理的神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)也是引導(dǎo)三叉神經(jīng)射頻穿刺的高端技術(shù)[29]，但需價(jià)格不菲的神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備，不太適合我國(guó)國(guó)情。

圖1 在CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入右側(cè)卵圓孔（針尖平內(nèi)口，高選擇性V3支射頻，不入顱內(nèi)半月節(jié)）[14]

圖2 在CT引導(dǎo)下經(jīng)顴弓下入路圓孔內(nèi)（高選擇性V2射頻治療，不入顱內(nèi)半月節(jié)）[14]

圖3 CT引導(dǎo)下經(jīng)眶入路圓孔（高選擇性V2射頻治療，不入顱內(nèi)半月節(jié)）[13]

圖4 CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入眶上孔（高選擇性V1射頻治療，不入顱內(nèi)半月節(jié)）

五、穿刺針具改進(jìn)

市售射頻穿刺均為直射頻針，用于經(jīng)典的經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)穿刺射頻并無(wú)不妥。但用于顱外非半月節(jié)射頻，特別是用于治療V2支痛的圓孔穿刺射頻時(shí)，常因圓孔管的走行方向與穿刺方向成角而難于進(jìn)入圓孔管內(nèi)。為此，筆者提出對(duì)直射頻針進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)自行設(shè)計(jì)制作的射頻穿刺針個(gè)體化彎折器，可對(duì)穿刺針尖端進(jìn)行個(gè)體化的彎折處理，使穿刺針尖端能隨圓孔管與穿刺方向夾角轉(zhuǎn)彎進(jìn)入圓孔管內(nèi)，從而使直射頻針完全無(wú)法企及的穿刺成為可能。而且，已往的射頻針并無(wú)深度刻度標(biāo)識(shí)，本研究也設(shè)計(jì)制作了帶度刻度的射頻針，大大方便了操作者對(duì)穿刺深度的掌握，進(jìn)一步提高了穿刺安全性。

六、射頻模式選擇與參數(shù)設(shè)定

穿刺成功后，射頻模式選擇與參數(shù)設(shè)定至關(guān)重要。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，選用脈沖射頻模式（工作電壓45 V,工作時(shí)針尖溫度低于42℃）只干擾三叉神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，不破壞三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)病人影響小，也有一定療效[9]。但從文獻(xiàn)結(jié)果看，脈沖射頻用于治療三叉神經(jīng)痛效果不甚理想，治療后，每個(gè)病人都需要使用鎮(zhèn)痛藥物，沒(méi)有達(dá)到疼痛完全緩解[30]。也有相關(guān)報(bào)道指出，對(duì)脈沖射頻的電壓和電場(chǎng)強(qiáng)度進(jìn)行優(yōu)化，采用高電壓(60 V)長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻或可取得更滿意的鎮(zhèn)痛效果[16]。而采用經(jīng)典的連續(xù)射頻熱凝模式療效卻是公認(rèn)的，盡管因熱凝毀損破壞了三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，可能遺留原疼痛區(qū)較長(zhǎng)時(shí)間的感覺(jué)減退或咀嚼肌肌力下降。對(duì)于連續(xù)射頻熱凝的溫度和時(shí)程選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，為減少術(shù)后原疼痛區(qū)感覺(jué)減退或咀嚼肌肌力下降的機(jī)率，應(yīng)采用逐步升溫的方法選擇性的破壞痛覺(jué)纖維，保留觸覺(jué)纖維（傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓細(xì)纖維在加熱后首先變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘粗纖維能耐受較高的溫度），即毀損溫度為55～75℃，起始溫度為55℃，每5℃一個(gè)階躍，每次30 s，共4～6次2～3 min[31]。也有研究采用60～95℃的溫度進(jìn)行射頻熱凝治療，但認(rèn)為熱凝溫度超過(guò)90℃的射頻熱凝治療，其面部麻木及眼部并發(fā)癥較多[32]。這些溫度與時(shí)程參數(shù)的取得是基于顱內(nèi)半月神經(jīng)節(jié)射頻得來(lái)的。溫度由低溫開(kāi)始進(jìn)行階躍上升更多地考量是避免損及半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的非責(zé)任分支，畢竟半月節(jié)內(nèi)各支的神經(jīng)纖維不僅非常貼近，而且有交織。階躍式升溫可以一邊射頻熱凝，一邊測(cè)試病人的非責(zé)任分支支配區(qū)的感覺(jué)變化，一旦發(fā)現(xiàn)非責(zé)任分支被波及，可以及時(shí)調(diào)整針尖位置的，避免非責(zé)任支的進(jìn)一步損傷。但若進(jìn)行高選擇性顱外非半月節(jié)射頻，完全不用顧忌損傷非責(zé)任分支，所以無(wú)需采用階躍式升溫。筆者所在團(tuán)隊(duì)近年來(lái)實(shí)施三叉神經(jīng)痛顱外非半月節(jié)射頻治療500余例，均直接采用90℃ 120 s連續(xù)射頻熱凝，并無(wú)眼部并發(fā)癥發(fā)生。

七、病人的篩選和治療過(guò)程舒適化

一般認(rèn)為，射頻治療三叉神經(jīng)痛適用于口服藥物保守治療無(wú)效或不能耐受藥物并發(fā)癥的原發(fā)性三叉痛病人，且該病人不愿意接受開(kāi)顱微血管減壓手術(shù)或有手術(shù)禁忌證。本研究在臨床中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于繼發(fā)于腫瘤的三叉神經(jīng)痛病人，若失去外科手術(shù)治療原發(fā)病（腫瘤切除）的機(jī)會(huì)，也可以行姑息性的三叉神經(jīng)痛射頻治療以解除病人的頑固性疼痛。而且，當(dāng)采用顱外非半月神經(jīng)節(jié)射頻時(shí)，對(duì)治療適應(yīng)證還可進(jìn)一步放寬，比如術(shù)前血小板及凝血功能檢查可以放寬至外科手術(shù)要求的最低標(biāo)準(zhǔn)。而且實(shí)施顱外非半月節(jié)射頻治療時(shí)，因無(wú)需擔(dān)心傷及非責(zé)任分支，術(shù)中亦無(wú)需病人保持清醒配合測(cè)試非責(zé)任分支支配區(qū)的感覺(jué)變化，因而可以提供類似“無(wú)痛人流”或“無(wú)痛胃腸鏡”的舒適化醫(yī)療服務(wù)，即射頻治療時(shí)于吸氧監(jiān)護(hù)下應(yīng)用適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥和丙泊酚等全麻藥，讓病人在睡眠中無(wú)痛苦地接受治療。

綜上所述，射頻治療三叉神經(jīng)痛的臨床進(jìn)展在于治療靶點(diǎn)的改變和引導(dǎo)穿刺技術(shù)的更新。當(dāng)射頻治療靶點(diǎn)由顱內(nèi)半月節(jié)轉(zhuǎn)移至三叉神經(jīng)各出顱孔道后，再使用CT影像計(jì)算機(jī)導(dǎo)航，即可實(shí)施更精準(zhǔn)的顱外非半月節(jié)射頻熱凝治療。因針尖已無(wú)需進(jìn)入顱內(nèi)，可更加安全有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)各分支痛的高選擇性治療，且無(wú)需對(duì)射頻溫度進(jìn)行由低到高的階躍式“爬坡”升溫，更便于實(shí)施無(wú)痛苦的舒適化醫(yī)療，改善病人的治療體驗(yàn)，從而使這一經(jīng)典技術(shù)煥發(fā)新的生命力。