鄒沅曄，覃 羅，蔣金志，張 梅，吳 畏，周賢鋒，邱冬梅

近年來(lái), 乳管內(nèi)病變發(fā)病率逐漸增高, 乳頭溢液是乳管內(nèi)病變的主要表現(xiàn), 乳頭溢液中乳腺癌發(fā)病率占4%～31%[1], 因此通過(guò)乳頭溢液檢查診斷乳管內(nèi)病變, 尤其對(duì)發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌有重要意義[2]，目前診斷此類疾病的方法大多采用FDS、乳管造影檢查、溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、高頻B超掃描等。纖維乳腺導(dǎo)管鏡(fiber ductoscopy，F(xiàn)DS)可直視下觀察導(dǎo)管內(nèi)情況，故其為乳頭溢液的患者提供了一種全新的檢查方法和治療手段，近些年來(lái)也成為了乳頭溢液的主要檢查方法。本研究對(duì)我院采用纖維FDS檢查的250例乳腺溢液病例的資料進(jìn)行回顧性研究與分析, 并分析纖維FDS診斷的典型圖像特征區(qū)別導(dǎo)管良性病變及惡性病變的能力。以期為臨床處理、早期發(fā)現(xiàn)和減少乳腺癌漏診提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-07至2018-07乳腺外科檢查成功的250例乳頭溢液患者,均為女性，年齡18～65歲，中位年齡35.2歲,單乳房單乳孔235例, 單乳房多乳孔11例, 雙乳房單乳孔4例。發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短為1個(gè)月～6年，臨床上均未捫及明顯腫塊。乳頭溢液性質(zhì)中，漿液樣溢液123例(49.2%)，血性溢液97例(38.8%)，乳汁樣溢液17例(6.8%)，渾濁溢液13例(5.2%)。其中導(dǎo)管內(nèi)占位性病變且有病理報(bào)告97例，排除FDS檢查失敗的患者，捫及明顯乳房包塊的患者，導(dǎo)管內(nèi)占位病變者無(wú)確診病理報(bào)告。

1.2 方法 取平臥位，患側(cè)乳房常規(guī)消毒鋪巾，乳頭消毒后用濕棉片局部濕敷。擠壓乳頭找到溢液導(dǎo)管，導(dǎo)管鏡插入溢液導(dǎo)管，邊進(jìn)鏡，一邊通過(guò)顯示器觀察導(dǎo)管內(nèi)的情況。發(fā)現(xiàn)病變后，記錄病變導(dǎo)管的形態(tài)特征和病變部位后，取出乳腺導(dǎo)管鏡，排空乳管內(nèi)空氣和液體，乳頭消毒包扎。所有導(dǎo)管占位性病變手術(shù)均采用亞甲藍(lán)法乳腺導(dǎo)管(區(qū)段)切除術(shù)、術(shù)中冰凍術(shù), 如果是惡性, 行乳腺癌適宜手術(shù)治療。所有切除的組織均進(jìn)行病理檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后石蠟切片結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為管壁情況、瘤體所在的位置、瘤體帶蒂情況、病變數(shù)量、瘤體表面情況、瘤體顏色、導(dǎo)管末端出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，鑒別良惡性能力大小采用ROC曲線，曲線下面積越大，表示鑒別良惡性能力越強(qiáng)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FDS診斷結(jié)果 250例均檢查成功，診斷為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥65例(26.0%)，乳腺導(dǎo)管炎82例(32.8%)，乳管內(nèi)占位性病變97例(38.8%)，未發(fā)現(xiàn)異常6例(2.4%)。乳管內(nèi)占位性病變中病變深度位于Ⅰ級(jí)導(dǎo)管的35例，Ⅱ級(jí)導(dǎo)管27例，Ⅲ級(jí)導(dǎo)管26例，Ⅳ級(jí)導(dǎo)管9例。導(dǎo)管占位性病變均進(jìn)行乳腺腺葉切除。FDS診斷占位性病變的符合率見(jiàn)表1。FDS鑒別診斷乳腺良惡性的靈敏度為73.3%(11/15),特異度為89%(73/82)。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)癌病理圖(圖1)。

表1 250例乳頭溢液患者經(jīng)FDS診斷與術(shù)后病理診斷符合率 (n)

圖1 乳腺癌病理特點(diǎn) (HE，×200)

2.2 導(dǎo)管癌與良性占位鏡下特征比較 管壁是否光滑、瘤體是否帶蒂、瘤體表面是否有顆粒、瘤體顏色區(qū)別、末梢出血量的多少在非導(dǎo)管癌與導(dǎo)管癌中具有明顯的差異性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。瘤體所在位置及病變數(shù)量多少在導(dǎo)管癌與非導(dǎo)管癌中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 FDS下各特征表現(xiàn)在導(dǎo)管癌與良性占位中的差異

2.3 差異性鏡下特征性病變區(qū)別導(dǎo)管癌與良性占位 管壁是否光滑區(qū)別導(dǎo)管癌與非導(dǎo)管癌的ROC曲線下面積為0.79(圖2A)， 瘤體是否帶蒂區(qū)別導(dǎo)管癌與非導(dǎo)管癌的曲線下面積0.78 (圖2B)，瘤體表面是否有顆粒區(qū)別導(dǎo)管癌與非導(dǎo)管癌的曲線下面積0.75 ，瘤體顏色導(dǎo)管癌與非導(dǎo)管癌的曲線下面積為0.67 ，導(dǎo)管末梢是否大量出血區(qū)別導(dǎo)管癌與非導(dǎo)管癌的曲線下面積為0.64 。

圖2 鏡下特征性病變區(qū)別導(dǎo)管癌與導(dǎo)管癌結(jié)生成對(duì)角段的ROC曲線

3 討 論

乳頭溢液是乳腺疾病中常見(jiàn)的臨床癥狀，在導(dǎo)管內(nèi)疾病的診斷中具有重要的意義，一般分生理性和病理性兩種類型，生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象、口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起的雙側(cè)或單側(cè)乳頭溢液，而病理性溢液是指非生理期情況下，與妊娠哺乳無(wú)關(guān)的一側(cè)或雙側(cè)來(lái)自一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)管的自然溢液、間斷性或持續(xù)性從數(shù)月到數(shù)年的乳頭溢液[3]。病理性溢液是乳腺良惡性疾病的一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，研究表明病理性乳頭溢液約占乳腺疾病的23.35%～17.55%[4]，位居乳腺疾病常見(jiàn)癥狀第3位[5]，它對(duì)乳腺癌的診斷也具有一定的幫助，特別是血性乳頭溢液，故對(duì)非生理性乳頭溢液患者行FDS檢查，有助于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)。研究表明病理性乳頭溢液患者中，早期乳腺癌5%～15%，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤占36%～52%[6]。本組病例中早期乳腺癌5.6%，乳頭狀瘤病33.2%，基本與文獻(xiàn)[6]一致。相較于超聲、乳管造影等只能間接地提供乳腺導(dǎo)管內(nèi)部影像學(xué)信息，其準(zhǔn)確率低，且術(shù)前無(wú)法對(duì)病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，造成了對(duì)正常腺體組織的過(guò)分切除，造成了創(chuàng)面增大，乳房外形變化等不利局面。FDS能夠在直視下觀察乳管壁及導(dǎo)管腔內(nèi)情況，追蹤和記錄病變，并能發(fā)現(xiàn)彩超及乳管造影等檢查難以檢出的較小病變[7-10]。目前針對(duì)FDS下特征表現(xiàn)相關(guān)研究認(rèn)為乳管擴(kuò)張、管壁光滑或可見(jiàn)少量出血斑、管腔內(nèi)僅見(jiàn)少量血跡、無(wú)活動(dòng)性出血、單發(fā)、位于1級(jí)～2級(jí)乳管、黃色、球狀突向管腔、有蒂、末梢無(wú)或微小出血考慮良性表現(xiàn)[11]。形狀不規(guī)則、末梢出血明顯、多發(fā)、位于 3 級(jí)以下乳管或末梢、瘤體表淺、不規(guī)則、無(wú)蒂、沿管壁縱行擴(kuò)展亦可沿管壁環(huán)行生長(zhǎng)、灰白色或多彩、管壁粗糙、增厚、僵硬、彈性差或管壁表面有廣泛的出血斑，考慮惡性病變。本研究通過(guò)對(duì)250例乳頭溢液患者進(jìn)行FDS檢查，發(fā)現(xiàn)有97例有占位性病變，其中在FDS下診斷為癌癥的患者為20例，良性病變77例，對(duì)占位性病變的患者均進(jìn)行手術(shù)切除送病理檢查提示14例導(dǎo)管內(nèi)占位為導(dǎo)管癌，F(xiàn)DS診斷導(dǎo)管癌與術(shù)后病理報(bào)告的符合率為70.0%，這與文獻(xiàn)[12-15]研究數(shù)據(jù)相吻合。FDS診斷乳頭狀瘤的符合率為80.3%，診斷乳頭狀瘤病的符合率為66.7%，F(xiàn)DS對(duì)占位性病變的診斷符合率為77.3%，F(xiàn)DS下誤診疾病主要集中為乳頭狀瘤和不典型增生(被定義為癌前病變，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)逐漸向癌靠攏[16])，與乳腺癌難以進(jìn)行區(qū)別，這可能與部分乳頭狀瘤與乳頭狀瘤病不典型鏡下表現(xiàn)有關(guān)。

導(dǎo)管內(nèi)良惡性病變一般會(huì)呈現(xiàn)不同的鏡下表現(xiàn)，本研究通過(guò)分析導(dǎo)管癌與導(dǎo)管內(nèi)良性占位FDS下管壁、瘤體所在位置、病變數(shù)量、瘤體表面情況、瘤體顏色、導(dǎo)管末梢出血等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)管壁光滑與否、瘤體帶蒂與否、瘤體表面顆粒、瘤體顏色、導(dǎo)管末梢是否大量出血在導(dǎo)管良惡性疾病中存在明顯的差異，這與文獻(xiàn)[17]分級(jí)系統(tǒng)中區(qū)別良惡性鏡下特征基本一致。但瘤體位于3級(jí)導(dǎo)管以下及瘤體是否多發(fā)，本研究并未在良惡性疾病中有明顯的區(qū)別，這與Mokbel分級(jí)系統(tǒng)有明顯差異，可能與本研究數(shù)據(jù)樣本量較小有關(guān)。本研究通過(guò)對(duì)良惡性疾病中存在差異的鏡下特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)管壁情況、瘤體是否帶蒂、瘤體表面是否有顆粒對(duì)良惡性導(dǎo)管占位區(qū)別作用的ROC曲線下面積均在0.75以上，而瘤體顏色及導(dǎo)管末梢出血在區(qū)別良惡性占位的ROC曲線下面積相對(duì)較小。故在診斷導(dǎo)管癌時(shí)管壁情況、瘤體是否帶蒂、瘤體表面是否有顆粒對(duì)我們區(qū)別良惡性疾病的作用較大，在診斷的時(shí)候需充分考慮，尤其是當(dāng)上訴鏡下表象出現(xiàn)2～3項(xiàng)需警惕癌癥的發(fā)生，但瘤體顏色及導(dǎo)管末梢出血情況也不能忽視。所以對(duì)于FDS下良惡性疾病的診斷需綜合患者臨床表現(xiàn)、查體及鏡下表現(xiàn)綜合判斷，尤其對(duì)于特殊的鏡下表現(xiàn)應(yīng)加以重視。

總之，本研究通過(guò)FDS對(duì)乳頭溢液的患者進(jìn)行檢查，進(jìn)一步說(shuō)明FDS在乳頭溢液方面檢查價(jià)值，同時(shí)通過(guò)對(duì)比管壁情況、瘤體是否帶蒂、瘤體表面等鏡下表現(xiàn)在良惡性疾病中差異，并進(jìn)一步分析各鏡下表現(xiàn)，區(qū)別導(dǎo)管內(nèi)良惡性疾病的作用大小，這在以往的研究中較少涉及，故本研究為臨床早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管癌提供了一定的價(jià)值，為降低乳腺癌的發(fā)病率和病死率都有一定的意義，下一步將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。