王 卓，劉寶岳，綦 穎，王小燕，朱昕宇，夏國光，戴 麗，張運(yùn)劍

導(dǎo)致胸腔積液的病因很多，肝炎是胸腔積液產(chǎn)生的一類病因。肝炎相關(guān)性胸腔積液常見于出現(xiàn)肝硬化后。未出現(xiàn)肝硬化的肝炎導(dǎo)致胸腔積液的病例報(bào)道較少，其機(jī)制尚不明確。本研究回顧近15年所收治的肝炎合并胸腔積液病例，進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“肝炎”和“胸腔積液”為出院診斷關(guān)鍵詞，從我院資料庫中調(diào)取2003-01至2018-03所有住院病例。排除創(chuàng)傷、外科相關(guān)性胸腔積液后，進(jìn)行分析研究，總結(jié)病毒性肝炎相關(guān)性胸腔積液的臨床特點(diǎn)。本研究納入病例的肝炎、肝硬化診斷參照：病毒性肝炎防治方案[1],慢性乙型肝炎防治指南[2],乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理[3],歐洲肝臟研究協(xié)會關(guān)于乙肝病毒感染管理的臨床實(shí)踐指南[4]。

1.2 方法 本研究為回顧性研究，納入病例均獲得醫(yī)院管理部門同意，并保護(hù)患者隱私。臨床資料包括生命體征、血生化及微生物學(xué)檢查，胸部影像學(xué)檢查，胸腔積液的生化、常規(guī)、微生物學(xué)檢查，行胸腔鏡檢查的患者，還包括病理學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 以“胸腔積液”為診斷關(guān)鍵詞檢索，排除創(chuàng)傷、外科相關(guān)性胸腔積液后，共收治6845例。其中男2582例，女4263例；年齡1～100歲，平均63歲。全部患者均收治入院。以“肝炎+胸腔積液”為關(guān)鍵詞檢索出院診斷，共檢索出135例患者。其中慢性乙型肝炎104例，乙型病毒性肝炎攜帶者6例，慢性丙型肝炎21例，自身免疫性肝炎3例，急性甲型肝炎1例。排除3例自身免疫性肝炎，病毒性肝炎132例。排除合并因心、肺、腎等臟器病變，以及肝硬化、結(jié)核、感染、甲狀腺功能低下、腫瘤、風(fēng)濕免疫等疾病引起的胸腔積液后，剩余6例，其中2例行胸腔鏡檢查。

2.2 肝炎合并胸腔積液患者臨床情況

2.2.1 一般情況 男女比例為2∶1，年齡范圍14～54歲。涉及病毒性肝炎類型：急性甲型病毒性肝炎，慢性乙型病毒性肝炎，乙型肝炎病毒攜帶者。均無肝硬化，患者住院期間未發(fā)現(xiàn)明顯低蛋白血癥，未發(fā)現(xiàn)腹水。血降鈣素原均為陰性。結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)(干擾素釋放)檢測均為陰性。血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)和堿性磷酸酶從正常到不同程度升高。血電解質(zhì)基本正常。血白蛋白基本正常。血淀粉酶正常。1例乙肝病毒攜帶者和2例慢性乙型肝炎患者的血抗SmDi抗體呈弱陽性，1例慢性乙型肝炎患者血抗nRNP/Sm抗體弱陽性。血腫瘤標(biāo)記物中CA125均升高，余指標(biāo)正?；蜉p度升高。凝血酶原時間和活化凝血酶原時間基本正常。

胸腔積液雙側(cè)2例，右側(cè)2例，左側(cè)2例，少量至中量，均為滲出液。狀態(tài)微混，顏色為淡黃色、黃色、深黃色、淡血性。細(xì)胞數(shù)為172～2000/mm3，單核細(xì)胞為主。胸腔積液LDH為180～358 U/L。胸腔積液病原學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌，細(xì)胞病理學(xué)和常規(guī)病理學(xué)未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

2.2.2 胸腔鏡檢查 壁層胸膜纖維素性滲出、局部充血，單個黃色凸起，少量粘連。壁層胸膜病理檢查發(fā)現(xiàn)：纖維性囊壁結(jié)構(gòu)，有纖維細(xì)胞和纖維母細(xì)胞增生，囊壁表面被覆纖維素性滲出及壞死。有散在的淋巴細(xì)胞浸潤。大片新鮮和陳舊性出血。

2.2.3 病例簡介及隨診情況 (1)病例1：患者男，14歲，主訴惡心、嘔吐、發(fā)熱1周。既往體健，近期有不潔飲食。查體：鞏膜黃染，右肋下緣可觸及柔軟的肝臟，肝下緣距右肋下緣2 cm。肝酶、膽酶均升高，甲肝抗體IgM陽性。診斷為急性甲型黃疸型肝炎。胸部X線片發(fā)現(xiàn)左側(cè)中量胸腔積液，經(jīng)超聲定位后穿刺化驗(yàn)，為黃色微混滲出液。對癥支持治療后，肝炎好轉(zhuǎn)，隨診3個月，各項(xiàng)指標(biāo)正常，胸水消失。(2)病例2：患者男，47歲，乙型肝炎病史5年?；颊咭恢痹趯？漆t(yī)院治療復(fù)查，并一直服用抗病毒藥物。近一年血HBsAg、HBcAb陽性，血HBV-DNA檢測為<500 U/L，肝酶、膽酶正常。入院前1個月常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)左側(cè)中量胸腔積液(圖1A、B)，胸腔積液的HBsAg、HBcAb陽性，血HBV-DNA檢測為<500 U/L。無明顯不適主訴。住院期間行胸腔鏡檢查(圖1C)，病理檢查(圖1D)。胸腔鏡檢查后將胸腔積液抽盡，拍胸部X線片(圖1E) 。出院后隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)胸腔積液再發(fā)。(3)病例3-6：患者均有乏力胸悶等癥狀，就醫(yī)后發(fā)現(xiàn)胸腔積液，合并慢性乙型肝炎。血HBsAg、HBeAb 、HBcAb陽性，血HBV-DNA檢測均為>500 U/L。住院期間將胸腔積液抽盡，胸腔積液的HBsAg、HBcAb均為陽性，HBeAb除1例外均為陽性，胸腔積液中HBV-DNA檢測為>500 U/L，住院后服用抗病毒藥物，隨訪半年，未發(fā)現(xiàn)胸腔積液再發(fā)。

圖1 不伴肝硬化的病毒性肝炎合并胸腔積液影像學(xué)及病理

3 討 論

少數(shù)甲型病毒性肝炎可導(dǎo)致胸腔積液，可以伴或不伴有腹腔積液[5，6]，但常見于兒童。伴低蛋白血癥者常合并多漿膜腔積液[7]。本文中的急性甲肝病例為14歲少年，與文獻(xiàn)報(bào)道情況類似。

乙型肝炎相關(guān)性胸腔積液(不伴肝硬化)的報(bào)道很少[8,9]，且多為急性乙型肝炎，偶見慢性乙型肝炎[10]。本研究回顧了我院近15年收治的6845例無外科情況的胸腔積液病例，其中病毒性肝炎合并胸腔積液病例132例。病毒性肝炎患者常合并多種疾病，許多合并癥可導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生。為此，我們排除了合并心、肺、腎等臟器病變，以及合并肝硬化、結(jié)核、其他感染、甲狀腺功能低下、腫瘤、風(fēng)濕免疫等疾病的病例。剩余6例為單純的病毒性肝炎合并胸腔積液。其中1例發(fā)現(xiàn)胸腔積液時是經(jīng)抗病毒治療后的乙型肝炎病毒攜帶者，4例是慢性乙型肝炎。該乙型肝炎病毒攜帶者和1位慢性乙型肝炎患者做了胸腔鏡檢查。取了壁層胸膜進(jìn)行病理學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤、細(xì)菌感染的依據(jù)。這6例患者，無腹水、無肝硬化、無明顯低蛋白血癥等情況，胸腔積液化驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤、細(xì)菌感染等情況。4例慢性乙型肝炎患者血及胸腔積液的HBsAg、HBcAb為陽性，血及胸腔積液中均檢測到HBVDNA。本文中的乙型肝炎病毒攜帶者，既往為慢性乙型肝炎5年，經(jīng)抗病毒治療后入院前1年轉(zhuǎn)為病毒攜帶者。因其為體檢時發(fā)現(xiàn)胸腔積液，無任何不適主訴，推測其非急性起病。將胸腔積液抽盡后，隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)胸腔積液再發(fā)，故推測胸腔積液可能為慢性乙型肝炎時期產(chǎn)生。因此，我們推斷病毒性肝炎本身可能導(dǎo)致胸腔積液。根據(jù)隨訪情況，針對病毒性肝炎的治療可以治愈病毒性肝炎相關(guān)性胸腔積液。

關(guān)于病毒性肝炎相關(guān)性胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制，尚不清楚。目前認(rèn)為乙肝合并胸腔積液有以下機(jī)制[9]：(1)體液免疫所致的免疫損傷。乙型肝炎患者體內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物并沉積于胸膜血管，導(dǎo)致血管壁通透性增加，血漿滲出，形成胸腔積液[11,12]。此理論尚存在爭議[13]。(2)病毒直接感染胸膜細(xì)胞。目前研究證明HBV在體內(nèi)不僅在肝臟細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，還可以侵犯肝外器官[14-16]。血清及胸腔積液中HBsAg、HBVDNA均為陽性，提示HBV可侵犯胸膜細(xì)胞。(3)自身免疫所致?lián)p傷。HBV感染胸膜細(xì)胞后，可能會引起細(xì)胞表面自身抗原的改變，暴露細(xì)胞膜抗原，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，通過NK細(xì)胞介導(dǎo)引起自身免疫損傷，使胸膜滲出增加[17,18]。文獻(xiàn)[19]報(bào)道約15.6%慢性乙肝患者ANA抗原譜也可表現(xiàn)為陽性。這可以解釋本文3例抗SmD1抗體和nRNP/Sm陽性。總之，病毒性肝炎相關(guān)性胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制還需進(jìn)一步研究。