徐娟娟，連玉菲，閆 莉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種通氣功能受限、病情呈慢性進行性演變的呼吸系統(tǒng)疾病，主要是由于炎性細胞所誘發(fā)的肺部與氣道慢性炎性反應形成[1-3]。近年來，我國COPD的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對患者的身體健康、生命安全均形成嚴重損害。臨床上COPD可分為穩(wěn)定期、急性加重期，急性加重期時通過治療病情可得到明顯緩解逐漸進入至穩(wěn)定期，穩(wěn)定期時咳痰、咳嗽、氣短等癥狀持續(xù)存在，直接影響患者的日常活動能力、活動耐力等，從而導致患者的生活質(zhì)量下降[4-6]。由于本病病情漫長且生活質(zhì)量嚴重下降，患者易合并焦慮、抑郁等心理癥狀。老年患者多合并有基礎性疾病，并且身體諸多功能逐漸衰退，因此COPD老年患者的治療難度較高。穩(wěn)定期COPD的有效治療能夠部分逆轉(zhuǎn)病情和(或)延緩病情進展，對于提高患者的生活質(zhì)量、改善患者心理癥狀均具有實質(zhì)性作用。中醫(yī)、西醫(yī)在穩(wěn)定期COPD治療方面均取得了一定的成果，但由于本病為慢性疾病，長期應用西藥易出現(xiàn)耐藥性，且不良反應較多，中醫(yī)中藥治療本病經(jīng)驗豐富，不良反應較小，患者耐受度高。本研究總結中醫(yī)治療本病的經(jīng)驗，在常規(guī)中藥治療的同時聯(lián)合呼吸訓練，以期改善患者呼吸與通氣功能，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2016-01至2017-08收治的穩(wěn)定期COPD患者，診斷標準按《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]。納入標準：(1)符合上述診斷標準的穩(wěn)定期COPD患者；(2)年齡大于65歲；(3)知曉本次研究后自愿入組且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并肺、氣管器質(zhì)性病變，肺癌，肺部先天解剖結構異常者；(2)合并肺結核、支氣管擴張、心力衰竭者；(3)心腦血管系統(tǒng)意外急性期者；(4)血糖水平無法穩(wěn)定控制在正常范圍內(nèi)者；(5)對于本次治療用藥、療法有過敏史、禁忌證者；(6)肝、腎功能不全，肝、腎、腦、心臟等重癥疾病，免疫功能障礙、凝血功能障礙，精神疾病、意識功能障礙者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準。共入選96例患者，按照隨機數(shù)字表法進行分組，對照組與治療組每組48例。對照組中男29例，女19例；年齡65～81歲，平均(75.81±5.27)歲；病程為1～23年，平均(14.35±8.24)年。治療組中男28例，女20例；年齡65～83歲，平均(75.84±5.31)歲；病程2～24年，平均(14.41±8.29)年。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)治療，給予舒利迭(葛蘭素史克英國有限公司生產(chǎn))50 μg吸入，2次/d；沙美特羅50 μg吸入，2次/d；連續(xù)治療3個月為1個療程。

1.2.2 治療組 在對照組治療的基礎上給予參苓白術散加減方劑聯(lián)合呼吸訓練治療，參苓白術散加減方劑：薏苡仁30 g，山藥24 g，茯苓15 g，人參、炒白術、陳皮、半夏、前胡、甘草各10 g，砂仁、桔梗各6 g。隨癥加減：痰多色黃者加蘆根30 g，冬瓜子12 g，黃芩10 g；痰少帶血絲者加白茅根30 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g；痰稀量多，畏寒倦怠者去甘草加炙甘草12 g，干姜，附子各6 g；便秘者加火麻仁15 g，枳殼10 g，加生大黃9 g；食欲不振，不思飲食者加雞內(nèi)金24 g，炒麥芽12 g，枳殼10 g。藥物研為粉末，20 g/次，2次/d，沸水沖后飲用上清液，連續(xù)服用3個月為1個療程。呼吸訓練：縮唇呼吸，如吹口哨狀；瑜珈胸式呼吸，呼吸過程中關注胸部起伏；瑜珈獅子吼式；腹式呼吸，呼吸間氣沉丹田，關注小腹起伏；各式呼吸方法輪流練習，以患者可耐受為限度，每天不得少于5次。

1.3 觀察指標 (1)治療1個療程后，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》及《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》評估兩組臨床療效和COPD嚴重程度分級[8]。以咳痰、咳嗽、氣促、喘息等主要癥狀基本消失，COPD嚴重程度分級減輕2級及以上為顯效；以上述主要癥狀有所好轉(zhuǎn)，COPD嚴重程度分級減輕1級為有效；以未達上述標準為無效；總有效率為顯效率與有效率之和。(2)觀察治療前后兩組患者心理狀態(tài)、活動能力、心力衰竭標志物：血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)表達水平、6 min步行試驗(six minutes walking test，6MWT)及血氣分析指標：動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)的變化情況。(3)心理癥狀及活動能力采用《COPD生存質(zhì)量評估表》評估[9]。COPD生存質(zhì)量評估包括：抑郁癥狀、焦慮癥狀、日?；顒幽芰εc社會活動能力4個部分，得分越高表明該部分癥狀越嚴重、能力越差。

2 結 果

2.1 臨床療效 治療組總有效率為95.83%，對照組總有效率為83.33%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組COPD患者治療后臨床療效對比 (n；%)

注：與對照組相比，①P<0.05

2.2 心理狀態(tài)與活動能力 治療前兩組心理狀態(tài)、活動能力等4項差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組心理狀態(tài)、活動能力均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后治療組各項指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組COPD患者治療前后心理狀態(tài)與活動能力評估對比 分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 血清炎性因子、BNP、6MWT 治療前兩組各項指標差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組hs-CRP、BNP、6MWT均較前改善，治療組各項指標均較對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組COPD患者治療前后炎性因子、BNP、6MWT對比

表3 兩組COPD患者治療前后炎性因子、BNP、6MWT對比

指標對照組(n=48)治療前治療后治療組(n=48)治療前治療后BNP(ng/L)587.61±41.35406.49±37.42①589.82±41.39371.62±33.21①②hs-CRP(μg/L)12.91±2.1610.78±1.83①12.96±2.187.32±1.45①②IL-6(ng/L)4.17±1.263.09±1.01①4.19±1.282.66±0.98①②6 MWT(m)236.37±34.65251.62±35.83①236.42±34.68283.56±35.97①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4 血氣分析指標 治療前兩組血氣分析指標差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組PaO2、SaO2、PaCO2均較前改善，治療組PaO2、SaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組COPD患者治療前后血氣分析指標對比

表4 兩組COPD患者治療前后血氣分析指標對比

組別PaO2(mmHg)SaO2(%)PaCO2(mmHg)對照組 治療前56.28±3.1683.26±5.1252.87±3.96 治療后71.17±4.52②93.01±4.96②40.92±3.47②治療組 治療前56.24±3.1383.21±5.1152.89±4.01 治療后88.86±4.75①②96.43±5.03①②44.01±3.31①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

COPD是一種較為常見的呼吸系統(tǒng)臨床病變，由肺部及呼吸道的炎性反應形成[9-11]。COPD具有病情進展較快、易急性發(fā)作的特點，中老年人為主要發(fā)病群體，特別是老年患者多合并有基礎性疾病，機體多項功能衰退，更易發(fā)生。穩(wěn)定期COPD直接影響患者日常的多項活動，導致生活質(zhì)量全面下降[12-14]。加之老年患者晚年的負性心理狀態(tài)使老年COPD患者更容易發(fā)生焦慮、抑郁等心理癥狀。BNP是心力衰竭的重要評估指標，同時BNP也是肺栓塞、COPD急性加重期等多種相關疾病的重要評估指標。COPD是一種以炎性反應為基礎的慢性進展性疾病，因此炎性因子在COPD的發(fā)生、發(fā)展全過程中均發(fā)揮著重要的促進作用。hs-CRP是一項重要的時向蛋白，機體發(fā)生炎性反應后6 h內(nèi)升高，具有較高的敏感性。IL-6為臨床常用的炎性反應因子，機體發(fā)生炎性反應后可升高。常規(guī)西醫(yī)治療COPD急性加重期作用顯著，但對于穩(wěn)定期的COPD，需要長期用藥，易發(fā)生耐藥性而導致藥效下降，還易出現(xiàn)諸多不良反應，特別是應用于老年患者當中安全性不佳，從而限制了其在臨床的應用。

中醫(yī)理論將本病納入“咳嗽、痰飲、喘證”等范疇[15]，認為本病多因脾虛腎虧、痰濕壅盛久而成病。因此治療應以去濕化痰、止咳平喘為要。本院以參苓白術散為基礎化裁用藥，方中：人參甘溫、大補元氣，生津止渴、補益衛(wèi)氣。炒白術燥濕、補脾、益氣，健脾止瀉。茯苓健脾滲濕、安神定志、寧心益智。陳皮、半夏二藥配伍云苓、甘草為名方“二陳湯”，具有健脾和中、理氣化痰功效，即能健脾以絕痰之生化之源，又可清肺以肅儲痰之器。前胡性微寒、味苦。治痰多胸滿、胸脅痞悶、心腹結氣、去痰下氣、治傷寒頭痛。薏苡仁其性微寒、味甘、淡。歸肺脾、胃經(jīng)；可利水滲濕、健脾止瀉、清熱排膿、祛除濕痹；主治小便不利、水腫泄瀉、肺癰。砂仁性溫、味辛；歸腎、脾胃經(jīng)；具有溫中行氣、芳香化濕功效，常用于濕阻中焦、脘腹脹滿、食欲不振。山藥性平、味甘，歸脾、肺、腎經(jīng)。 功效可補益腎氣、健脾和胃、止瀉化痰。桔?？汕鍩峄?、宣肺氣、抗炎、利咽排膿。甘草清熱解毒、止咳化痰、調(diào)和諸藥。以呼吸訓練輔助治療，能夠提高患者呼吸肌力，改善肺功能，加大肺活量，這些對于提高氧流量具有積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療1個療程后，治療組總有效率為95.83%，明顯高于對照組的83.33%，提示參苓白術散聯(lián)合呼吸訓練可提高穩(wěn)定期COPD的臨床療效。治療后兩組血氣指標均有所改善，治療組PaO2和SaO2，明顯好于對照組PaO2和SaO2。治療組各項血氣指標均優(yōu)于對照組，提示本療法可提高血氣含量、改善血氣代謝。由于患者臨床癥狀改善顯著，使患者活動能力、活動耐力(6MWT)均有所改善，提示患者的心理癥狀得到緩解，對于預后產(chǎn)生信心，有利于身體恢復。治療后治療組患者BNP、hs-CRP、IL-6均優(yōu)于對照組，提示本療法能夠抑制炎性反應，對于預防心力衰竭具有更為確切的作用。

綜上所述，參苓白術散聯(lián)合呼吸訓練能夠提高穩(wěn)定期COPD老年患者的臨床療效，降低血清炎性因子及心力衰竭標志物BNP的表達水平，改善患者心理狀態(tài)；因此對于延緩COPD進展，預防急性發(fā)作、心力衰竭等均具有積極作用。但本研究共納入96例患者，樣本量較少，尚有待于進一步大樣本量更深入地進行研究。