劉博江，王赟赟，吳 鵬，趙 越，劉迎午

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急診治療心肌梗死最重要的方法，能挽救患者缺血心肌，防止再發(fā)性心肌梗死的發(fā)生，降低病死率[1]。心肌梗死患者中約有30%的患者存在罪犯血管血栓負(fù)荷過重，血栓抽吸能有效清除罪犯血管的血栓，有助于促進(jìn)冠脈血管再通，促進(jìn)心肌血流恢復(fù)[2]。但由于PCI術(shù)后慢血流或無復(fù)流的影響，部分患者心肌再灌注的效果不佳，需與改善冠脈血流及心肌再灌注相結(jié)合，可提高療效。替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥，具有良好的抗血小板作用，有助于改善冠脈血流，目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，其與PCI聯(lián)合對改善心肌梗死的預(yù)后有一定的作用[3]。本研究探討PCI患者術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班的臨床療效及對炎性反應(yīng)因子表達(dá)水平的影響，旨在對臨床治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-04至2017-03在我院急診行血栓抽吸聯(lián)合PCI的急性心肌梗死患者220例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組110例。研究組：男79例，女31例；年齡45～73歲，平均(62.03±4.17)歲；病程1～12 h，平均(8.42±2.09)h；其中伴有高血壓59例，糖尿病31例，冠心病20例；梗死部位前間壁27例，側(cè)壁38例，下壁45例。對照組：男84例，女26例；年齡46～71歲，平均(61.95±4.34)歲；病程1～12 h，平均(8.28±2.13)h；其中伴有高血壓54例，糖尿病29例，冠心病27例；梗死部位前間壁31例，側(cè)壁32例，下壁47例。兩組患者的性別、年齡、病程、合并癥、梗死部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，胸前持續(xù)性疼痛，含服硝酸甘油未緩解，心電圖顯示多個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶譜異常；(2)急性心肌梗死且急性發(fā)作時間≤12 h，擬行急診PCI治療的患者；(3) 應(yīng)用雙抗血小板(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)治療的患者；(4)符合PCI術(shù)指征者；(5)罪犯血管血栓負(fù)荷嚴(yán)重，需進(jìn)行血栓抽吸；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能、肺功能、神經(jīng)功能、造血功能等嚴(yán)重功能不全，凝血功能障礙者；(2)有替格瑞洛應(yīng)用史者或過敏者；(3)體質(zhì)虛弱，不耐受手術(shù)者；(4)PCI 禁忌證者；(5)梗死部位血管嚴(yán)重鈣化或硬化，有活動性出血或近期出血史者。

1.3 方法 (1)對照組：給予PCI治療聯(lián)合血栓抽吸，入院后行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，術(shù)前頓服阿司匹林、氯吡格雷，常規(guī)皮膚消毒，經(jīng)股動脈穿刺，將3000 U肝素注入動脈管鞘，先行冠脈造影，明確梗死相關(guān)血管。介入治療前補充肝素至1000 U/kg，采用引導(dǎo)管將導(dǎo)絲通過病變位置達(dá)罪犯血管遠(yuǎn)端，將血栓抽吸裝置沿導(dǎo)絲置入罪犯血管并進(jìn)行負(fù)壓抽吸，通常抽吸1～2次，觀察血流恢復(fù)或血栓充盈缺損降低后置入支架，如血流未能恢復(fù)可增加抽吸次數(shù)至3～6次。全部手術(shù)過程由同組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行。(2)研究組：術(shù)前給予替羅非班治療，靜脈滴注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，0.2 μg/(kg·min)，直至術(shù)后24 h。其他操作與對照組相同。于術(shù)前及術(shù)后24 h，采集患者肘靜脈血5～10 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、IL-6、TNF-α；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法檢測血清肌鈣蛋白I(cTnI)、B型腦鈉肽(BNP)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后TIMI血流分級情況：(1)0級，血管閉塞，無血流灌注；(2)1級，冠狀動脈血管狹窄遠(yuǎn)端未完全充盈，造影劑有部分通過；(3)2級，冠狀動脈血管狹窄遠(yuǎn)端完全充盈，但造影劑顯影緩慢，清除較慢；(4)3級，冠狀動脈血管狹窄遠(yuǎn)端完全充盈，造影劑完全顯影且清除迅速，血流恢復(fù)至正常水平。觀察術(shù)后即刻心電圖ST段回落≥50%發(fā)生率、術(shù)后LVEF與出院時Killip分級情況。Killip分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅰ級，無心力衰竭征象，無肺部啰音、第3心音，但肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高；(2)Ⅱ級，輕度至中度心力衰竭，肺部啰音范圍<肺野的1/2，或聞及第3心音；(3)Ⅲ級，重度心力衰竭，肺部啰音范圍>肺野的1/2，可伴肺水腫；(4)Ⅳ級，發(fā)生心源性休克。觀察術(shù)前及術(shù)后24 h 兩組cTnI、BNP指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 TIMI血流分級比較 兩組術(shù)前TIMI血流分級對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后即刻，研究組TIMI血流分級比對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組急性心肌梗死患者術(shù)前術(shù)后TIMI血流分級比較 (n=110)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2 炎性反應(yīng)因子比較 兩組術(shù)前CRP、IL-6、TNF-α對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后24 h，兩組CRP、IL-6、TNF-α明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組CRP、IL-6、TNF-α與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組急性心肌梗死患者術(shù)前術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α比較

表2 兩組急性心肌梗死患者術(shù)前術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α比較

時間CRP(mg/L)IL-6(mg/L)TNF-α(ng/L)研究組 術(shù)前12.90±2.1829.94±4.0641.90±4.62 術(shù)后24 h10.17±1.39①②21.85±2.97①②35.18±3.25①②對照組 術(shù)前12.87±2.1229.46±4.1341.35±4.70 術(shù)后24 h11.64±1.73①25.01±3.27①37.96±3.81①

注：與術(shù)前對比，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 心肌酶譜比較 兩組術(shù)前cTnI、BNP對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后24 h兩組cTnI、BNP明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組cTnI、BNP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組急性心肌梗死患者不同時間點cTnI、BNP比較

表3 兩組急性心肌梗死患者不同時間點cTnI、BNP比較

時間cTnI(μg/L)BNP(pg/ml)研究組 術(shù)前0.059±0.013406.780±32.410 術(shù)后24 h0.031±0.008①②87.650±27.190①②對照組 術(shù)前0.056±0.014405.860±31.200 術(shù)后24 h0.040±0.009①104.250±25.380①

注：與術(shù)前對比，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4 臨床后果對比 研究組術(shù)后LVEF為(56.39±5.13)%，明顯高于對照組的(46.72±4.05)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后即刻心電圖ST段回落≥50%發(fā)生率、出院時Killip分級均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組急性心肌梗死患者臨床后果對比 (n; %)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

急性心肌梗死為冠脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓引起的冠脈阻塞，臨床治療主要是及時促使閉塞的冠脈疏通和缺血的心肌細(xì)胞再灌注，以挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[5]。因此，盡早促進(jìn)罪犯血管開通，降低梗死面積，減輕心肌細(xì)胞損傷，可提高患者生存率。PCI是目前急性心肌梗死的首選治療手段，具有較高的再通率及較低的殘余狹窄率，能降低急性心肌梗死的病死率[6]。PCI過程中易出現(xiàn)斑塊或血栓脫落，易造成冠脈遠(yuǎn)端血管栓塞，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)長時間慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

本研究給予血栓抽吸聯(lián)合PCI治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻兩組的TIMI血流分級均明顯改善，說明血栓負(fù)荷過重是導(dǎo)致PCI術(shù)后預(yù)后不良的主要因素。血栓抽吸通過將罪犯血管內(nèi)的血栓抽吸至體外，減輕病灶內(nèi)血栓負(fù)荷，有助于促進(jìn)閉塞血管再疏通，以恢復(fù)缺血心肌再灌注，與既往報道一致[7]。但研究組的TIMI血流分級比對照組優(yōu)，提示血小板激活是引起血栓形成的重要因素，對照組血栓抽吸雖可清除形成的血栓，但無法控制血小板激活進(jìn)程，強化抗血小板治療對改善PCI術(shù)后患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。替羅非班是一種強效的抗血小板聚集藥，通過競爭性與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，抑制血管假性血友病因子和纖維蛋白原的活性，阻止血小板聚集和交聯(lián)。替羅非班起效迅速，通常給藥5 min后可發(fā)揮抗血小板作用，抑制血小板活性可達(dá)95%以上，阻斷血小板的最終通路，抑制血小板激活[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h研究組的TIMI血流分級優(yōu)于對照組，提示替羅非班能進(jìn)一步促進(jìn)急診PCI患者缺血心肌的血流恢復(fù)。

病理研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)與冠狀動脈粥樣硬化及血栓的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[9]。某些炎性反應(yīng)因子如CRP、IL-6、TNF-α是引起血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞相互作用的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h兩組的CRP、IL-6、TNF-α均明顯降低，提示PCI可下調(diào)心肌梗死患者的炎性反應(yīng)水平，這是因為CRP是炎性反應(yīng)的主要敏感標(biāo)志物，主要是由白介素等炎性反應(yīng)因子刺激肝細(xì)胞分泌的急性時相反應(yīng)蛋白，與心肌梗死的病情程度呈正相關(guān)[10]。IL-6可通過多種路徑促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成、破裂，還能促進(jìn)可溶性細(xì)胞粘附分子1的表達(dá)，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板激活[11]。TNF-α主要是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌的炎性反應(yīng)因子，具有多種生物學(xué)功能，是機(jī)體重要的調(diào)節(jié)因子，直接參與心肌細(xì)胞的炎性損傷[12]。TNF-α可降低心肌的收縮力，改變心肌膜電位，引起心肌擴(kuò)大，誘發(fā)心力衰竭或心源性休克等。cTnI、BNP是心肌細(xì)胞主要的標(biāo)志物，可用于評估心肌梗死病情發(fā)展及療效預(yù)測[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h研究組CRP、IL-6、TNF-α、cTnI、BNP比對照組低，提示觀察組聯(lián)合替羅非班能夠更有效減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)血流，下調(diào)炎性因子表達(dá)，減少再灌注損傷，這與文獻(xiàn)[14]的研究結(jié)果基本一致。研究組患者術(shù)后即刻心電圖ST段回落≥50%發(fā)生率、術(shù)后LVEF、出院時Killip分級均優(yōu)于對照組，與文獻(xiàn)[15]的結(jié)論基本一致，這可能與使用替羅非班后減少了術(shù)后冠脈微血管栓塞，改善了心肌灌注有關(guān)。

綜上所述，PCI患者術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班可有效降低炎性反應(yīng)因子表達(dá)水平，改善患者心肌灌注，減輕心肌細(xì)胞損傷，對保護(hù)心功能及改善預(yù)后具有積極意義。下一步我們將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。