蔣麗君 嚴文杰 趙玉芳 李素芬 黃 熙

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，廣西桂林市 541001，電子郵箱：1328277664@qq.com)

天皰瘡是抗體沉積于表皮棘層細胞間而引起的一類皮膚自身免疫性疾病，其主要特征為抗體所致的棘層細胞松解，臨床表現(xiàn)為肢體或軀干大面積皮膚糜爛及表皮內(nèi)水皰形成，若處理不及時或不恰當(dāng)可威脅患者生命安全[1-2]。尋常型天皰瘡是最常見的天皰瘡類型之一，也是病情較重的一類天皰瘡，其皮損廣泛，很難自愈，常因大面積皮膚破損而致嚴重感染甚至敗血癥而導(dǎo)致死亡[3]。在臨床上，藥物治療的同時，合理有效的皮膚創(chuàng)面護理是防止皮膚進一步損害，降低感染率及病死率，促進愈合的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究觀察創(chuàng)面濕性愈合理論聯(lián)合微型營養(yǎng)評估法在尋常型天皰瘡患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年9月至2017年9月在我院就診的150例尋常型天皰瘡患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)組織免疫病理檢查確診為尋常型天皰瘡；(2)患者均表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰，肢體或軀干皮膚糜爛；(3)伴有棘細胞松解癥者；(4)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心腦血管及肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等其他嚴重疾病或精神疾病患者；(2)伴有其他免疫缺陷性疾病如HIV等。將患者按照入院日期的單雙號分為兩組，其中單號為對照組，雙號為觀察組，每組75例，對照組男35例，女40例，年齡(41.3±1.6)歲，病程10 d～7(4.1±1.3)年；觀察組男37例，女38例，年齡(41.9±1.2)歲，病程8 d～8(4.2±1.1)年，兩組患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：患者入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情給予激素治療，激素治療效果不佳者，同時加用細胞毒藥物，必要時可給予大劑量丙種球蛋白治療。

1.2.2 創(chuàng)面濕性愈合理論：濕性愈合理論[5]是指保持傷口濕潤有利于壞死組織的溶解及清創(chuàng)，幫助新生血管和肉芽組織形成；依托新型敷料的臨床應(yīng)用，創(chuàng)面在新型敷料覆蓋下，產(chǎn)生微濕、微酸和低氧環(huán)境，加速創(chuàng)面壞死組織的自溶性清創(chuàng)，同時促進組織修復(fù)和再上皮化，避免傷口與敷料粘著，減輕再次換藥時機械性損傷而導(dǎo)致的痛苦及再損傷，符合現(xiàn)代快速康復(fù)治療要求。

1.2.3 微型營養(yǎng)評估：微型營養(yǎng)評估[6]包括人體發(fā)育指標(biāo)(身高、體重、上臂圍及小腿圍)、整體評估(醫(yī)療及生活活動)、飲食評估(飲食習(xí)慣、食物種類、進餐次數(shù))及主觀評估(營養(yǎng)與健康狀態(tài)的患者自評情況)四個方面，共18個問題，總分為30分。由2位主管護師及以上職稱的護士分別對患者進行評估，取平均值作為患者微型營養(yǎng)評估的得分，其中得分≥24分為正常、17～24分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險、<17分為營養(yǎng)不良。

1.2.4 護理方法：(1)對照組采取傳統(tǒng)的傷口換藥護理方法，使傷口創(chuàng)面始終處于干性環(huán)境，采取傳統(tǒng)健康教育方式指導(dǎo)患者飲食。(2)觀察組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用新型創(chuàng)面愈合理論進行集束化創(chuàng)面護理[7]，具體方法：① 皮下水皰的護理：整個換藥過程嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，水皰處理原則為小水皰、陳舊性水皰自行吸收，直徑1 cm以上水皰使用無菌注射器從水皰下緣穿入抽出液體，但保持水皰壁的完整性，然后用水膠體敷料覆蓋[8]。② 糜爛創(chuàng)面的護理：患者入院時責(zé)任護士密切觀察傷口情況，包括皮損變化情況、水皰新發(fā)和消除情況、糜爛面的擴大和縮小情況。對創(chuàng)面較大、糜爛較嚴重者需做好感染的預(yù)防；存在感染或有感染風(fēng)險的創(chuàng)口給予銀離子敷料覆蓋，并及時更換敷料；滲出液較少者可直接用水膠體敷料覆蓋，保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境；滲出液較多者采用凝膠泡沫敷料覆蓋，此種敷料外層為半透膜，可阻菌、防水、透氣，同時泡沫能吸收大量滲液，可以保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合。③ 營養(yǎng)干預(yù)：對患者進行微型營養(yǎng)評估，并邀請營養(yǎng)師會診，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險和營養(yǎng)不良患者則需實施干預(yù)，結(jié)合患者主觀意愿改變其飲食結(jié)構(gòu)及食物種類，或采用營養(yǎng)粉進行腸道營養(yǎng)支持，讓患者處于最佳營養(yǎng)狀況。兩組患者均護理干預(yù)3周。

1.3 觀察指標(biāo) 護理干預(yù)3周后，比較兩組患者微型營養(yǎng)狀況、皮膚感染情況、患者對護理滿意度及治療效果。(1)治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：天皰瘡破損上皮全部脫落，新生上皮長出，并且患者激素用量已減至最低量為治愈；糜爛創(chuàng)口有30%～60%愈合，水皰結(jié)痂，減激素用量后病情無反復(fù)為有效；癥狀無好轉(zhuǎn)為無效?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)護理滿意度：采用我院自行制訂的《住院患者對護理滿意度調(diào)查表》對患者進行調(diào)查，包括護士服務(wù)態(tài)度、工作能力、護士對患者關(guān)愛溝通、環(huán)境管理及健康教育共10個條目，每個條目1～10分，總分100分，80～100分為滿意， 70～79分為基本滿意， 70分以下為不滿意，總滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療有效率對比 對照組患者治療總有效率低于觀察組(χ2=9.058，P=0.003)，見表1。

表1 兩組患者治療有效率對比[n(%)]

2.2 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況對比 兩組患者護理前微型營養(yǎng)評估狀況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理后觀察組營養(yǎng)正常率高于對照組，營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況對比[n(%)]

2.3 兩組患者護理滿意度比較 對照組患者護理總滿意率低于觀察組(χ2=5.792，P=0.016)，見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

2.4 兩組患者皮膚感染情況 對照組患者有13例(17.3%)出現(xiàn)皮膚感染，觀察組有5例(6.7%)出現(xiàn)皮膚感染，觀察組皮膚感染率低于對照組(χ2=4.040，P=0.044)。

3 討 論

尋常型天皰瘡是一類嚴重的自身免疫性皮膚疾病，臨床表現(xiàn)主要為軀體和四肢皮膚大面積的糜爛，皮下出現(xiàn)較多水皰，組織病理機制為大量抗體積存于表皮棘層細胞間而致棘層細胞的松弛。該病容易導(dǎo)致皮膚破潰、糜爛，從而繼發(fā)感染，如不加予干預(yù),病情將持續(xù)進展，可導(dǎo)致體液大量丟失，引起低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂甚至惡病質(zhì)，威脅患者生命，低蛋白血癥及繼發(fā)感染又影響糜爛面的愈合[10]。在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予合理的護理可以緩解病情的進展，提高療效。

尋常型天皰瘡患者的傳統(tǒng)護理方式是使創(chuàng)面保持干燥無菌，而創(chuàng)面的干結(jié)對上皮細胞的爬行有一定的限制，新生的上皮組織難以覆蓋創(chuàng)面，不利于創(chuàng)口的愈合。濕性愈合理論提倡使傷口保持在一種濕性的愈合環(huán)境，以促進傷口的愈合，此外，研究顯示濕性環(huán)境可以促進上皮細胞新生和增長，減輕換藥過程中患者的疼痛感，并可以有效隔絕創(chuàng)口與外界空氣，保護創(chuàng)面免受細菌污染；同時，濕性傷口有利于細胞分泌和釋放相關(guān)生長激素，增強機體免疫力[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率高于對照組(P<0.05)，提示濕性愈合理論用于尋常型天皰瘡患者更有利于創(chuàng)面的愈合。

2006年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南推薦采用微型營養(yǎng)評估法作為住院患者的營養(yǎng)評估方法，該方法敏感度高，對處于營養(yǎng)不良(低下)或存在營養(yǎng)危險的患者,在其體重或白蛋白等客觀指標(biāo)發(fā)生明顯改變之前就能發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況[13]。本研究對尋常型天皰瘡患者進行微型營養(yǎng)評估后發(fā)現(xiàn)，50%左右的尋常型天皰瘡患者存在營養(yǎng)不良，而患者營養(yǎng)狀況與預(yù)后相關(guān)。我們根據(jù)微型營養(yǎng)評估結(jié)果對觀察組患者進行合理的營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，護理后觀察組營養(yǎng)正常率高于對照組，營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示對尋常型天皰瘡患者進行微型營養(yǎng)評估并給予營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者對護理的滿意度高于對照組，提示采用創(chuàng)面濕性愈合理論指導(dǎo)創(chuàng)面的護理，可以減輕患者疼痛，促進創(chuàng)面愈合，從而提高患者的滿意度。

綜上所述，對尋常型天皰瘡患者采用創(chuàng)面濕性愈合理論對創(chuàng)口進行護理，根據(jù)微型營養(yǎng)評估結(jié)果給予營養(yǎng)支持，可以促進創(chuàng)口愈合，改善患者營養(yǎng)狀況，提高治療有效率及護理滿意度。