馮瀟宇 張 瑞 陶新梅

(四川省巴中市中心醫(yī)院1 內(nèi)分泌科，2 產(chǎn)科，巴中市 636000，電子郵箱：fengxy821@163.com)

有研究顯示，與正常孕婦比較，妊娠期甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)孕婦更容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥、胎盤(pán)早剝，且容易產(chǎn)出低出生體重兒，嚴(yán)重影響圍生兒結(jié)局[1]。合理有效的甲狀腺激素替代療法可有效降低妊娠期甲減孕婦相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局[2-3]。妊娠期甲減以妊娠期亞臨床甲減最為常見(jiàn)，其占妊娠期甲減90%～95%，而世界范圍內(nèi)妊娠期亞臨床甲減罹患率約為0.3%～1%[4]。采用甲狀腺激素替代療法治療妊娠期亞臨床甲減能否取得與妊娠期臨床甲減相似的療效尚存在一定爭(zhēng)議。本文旨在探討甲狀腺素替代療法對(duì)妊娠期亞臨床甲減孕婦相關(guān)指標(biāo)及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年3月至2017年3月我院收治的114例妊娠期亞臨床甲減孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡18～40歲；(3)單胎妊娠；(4)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者；(2)孕20周及以上后診斷為妊娠期亞臨床甲減者；(3)甲狀腺疾病家族史者；(4)既往甲狀腺手術(shù)史者；(5)免疫系統(tǒng)疾病史者；(6)對(duì)所研究藥物過(guò)敏者；(7)臨床資料不全者。根據(jù)治療方法將孕婦分為A組51例及B組63例，A組孕婦年齡(30.48±4.90)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.81±2.76)kg/m2，胎次(1.78±0.53)次；B組孕婦年齡(30.61±4.94)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.75±2.73)kg/m2，胎次(1.82±0.55)次；兩組孕婦一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 A組孕婦給予常規(guī)生活指導(dǎo)，如適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，日常飲食中補(bǔ)充一定的碘鹽，控制脂肪攝入。B組孕婦在常規(guī)生活指導(dǎo)上給予左甲狀腺素鈉(德國(guó)Berlin-Chemie AG生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)：H20110178，規(guī)格50 μg)口服，首劑量50 μg/d，復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)后調(diào)整用藥劑量，維持血清促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平在0.3～3.5 mIU/L，血清游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)水平在正常范圍的1/3以上，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)維持在3～7 pmol/L，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)妊娠結(jié)局：包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒、先天性甲減兒發(fā)生率及新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分，其中新生兒體重<2 500 g為低出生體重；(2)甲狀腺功能：包括TSH、FT3及FT4水平，干預(yù)4周后抽取孕婦空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測(cè)TSH、FT3及FT4水平，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供(批號(hào)：20153314A)；(3)其他指標(biāo)：包括維生素B12和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)，分別于干預(yù)前及干預(yù)4周后抽取孕婦空腹靜脈血，采用瑞士Roche公司生產(chǎn)Cobas C312型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)維生素B12和Hcy水平，其中維生素B12檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光法，Hcy檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，試劑盒由上海生工生物技術(shù)有限公司提供(批號(hào)：157714、2015072)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 兩組早產(chǎn)、低出生體重、先天性甲減發(fā)生率及新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

2.2 兩組孕婦干預(yù)前后甲狀腺功能指標(biāo)水平比較 干預(yù)前，兩組TSH、FT3和FT4水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后B組TSH水平均低于A組及干預(yù)前(均P<0.05)；兩組孕婦干預(yù)后FT3和FT4水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦干預(yù)前后甲狀腺功能指標(biāo)水平比較(x±s)

組別nFT4(ng/mL)干預(yù)前干預(yù)后t值P值A(chǔ)組511.56±0.381.51±0.400.4480.840B組631.59±0.411.50±0.370.4030.798 t值0.6940.647P值0.5710.599

2.3 兩組孕婦干預(yù)前后維生素B12和Hcy水平比較 干預(yù)前兩組孕婦維生素B12、Hcy水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后B組維生素B12水平均高于A組及干預(yù)前，Hcy水平均低于A組及干預(yù)前(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦干預(yù)前后維生素B12和Hcy水平比較(x±s)

3 討 論

有研究顯示，妊娠期甲減可誘發(fā)流產(chǎn)、貧血、心衰、子癇前期、胎盤(pán)早剝及胎兒生長(zhǎng)受限，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)圍生期死亡，對(duì)妊娠期甲減患者應(yīng)早期診斷、早期治療[6-7]。甲狀腺素替代療法可迅速改善妊娠期甲減患者相關(guān)指標(biāo)水平，且其遠(yuǎn)期預(yù)后效果顯著[8]。

近年來(lái)妊娠期特異性甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)技術(shù)水平不斷提高，妊娠期亞臨床甲減的檢出率也顯著提高[9]。妊娠期亞臨床甲減是妊娠期甲減最為常見(jiàn)類(lèi)型。臨床研究證實(shí)，妊娠期亞臨床甲減者TSH水平每增加1倍，自發(fā)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)可上升60%[10]。另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示[11]，與正常妊娠者比較，妊娠期亞臨床甲減患者更易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、胎盤(pán)早剝及早產(chǎn)，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦可增加1～2倍。但也有研究結(jié)果顯示，妊娠早期或中期患者甲狀腺功能與妊娠不良結(jié)局并無(wú)相關(guān)性，且妊娠早期甲狀腺功能和甲狀腺抗體水平不會(huì)導(dǎo)致妊娠高血壓、子癇前期及胎盤(pán)早剝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示，是否給予甲狀腺激素替代干預(yù)并未影響妊娠期亞臨床甲減患者妊娠結(jié)局，且胎兒遠(yuǎn)期智力均處于正常水平[13]。本研究結(jié)果結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)、低出生體重、先天性甲減發(fā)生率及新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示采用激素替代療法治療妊娠期亞臨床甲減患者未使妊娠結(jié)局得到明顯改善。

有研究結(jié)果顯示[14-16]，孕婦血清Hcy水平與妊娠結(jié)局相關(guān)，高Hcy水平可導(dǎo)致妊娠高血壓、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等。維生素B12是Hcy再甲基化形成蛋氨酸的主要輔酶，同時(shí)也是維護(hù)神經(jīng)髓鞘代謝狀態(tài)和功能，兩者水平可反映胎兒神經(jīng)元和腦皮質(zhì)發(fā)育狀態(tài)，且妊娠期間適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12可有效降低新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后B組TSH及Hcy水平均低于A組及干預(yù)前，維生素B12水平高于A組及干預(yù)前(均P<0.05)，提示甲狀腺素替代療法可能對(duì)妊娠期亞臨床甲減孕婦的新生兒具有遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，甲狀腺素替代療法治療妊娠期亞臨床甲減孕婦可有效改善甲狀腺功能，調(diào)節(jié)維生素B12和Hcy水平，但對(duì)妊娠結(jié)局并無(wú)影響。但本研究屬于回顧性研究，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，所得結(jié)論仍有待后續(xù)更深入的研究證實(shí)。