吳 偉 蒙 革 馮海合 石銀華 李 宇 楊明華 殷珊珊 王曉潔

(1 河北省石家莊市第一醫(yī)院1 心臟大血管外科，3 麻醉科，4 心內(nèi)科，石家莊市 050011，電子郵箱：Wf36891@163.com；2 河北省中醫(yī)院護理部，石家莊市 050011)

采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)治療左心功能不全冠心病患者可有效降低機體炎性損害程度和手術(shù)風(fēng)險，增加患者心臟嚴(yán)重疾患、肝腎功能不全或高齡等手術(shù)承受能力減退患者的治療機會[1]。但OPCABG對手術(shù)操作及血流動力學(xué)的要求極高[2]，一旦術(shù)中患者的血流動力學(xué)紊亂，將有可能導(dǎo)致血壓大幅下降及嚴(yán)重心律失常，造成不良后果。主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)可通過球囊充盈和排空，增加冠脈灌注，減輕左室后負(fù)荷，目前已廣泛應(yīng)用于心臟外科等領(lǐng)域，獲益人群不斷增加。本研究探討IABP在左心功能不全冠心病患者OPCABG中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月至2017年3月在石家莊第一醫(yī)院接受OPCABG手術(shù)治療的197例左心功能不全冠心病患者的臨床資料，均經(jīng)冠脈造影確診為冠心病。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)左室功能低下， 左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%或紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；(2)左主干狹窄90%以上或左主干病變合并3支冠脈血管病變；(3)難治性心絞痛；(4)二尖瓣中度反流、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、血壓不穩(wěn)定或心律嚴(yán)重失常、術(shù)后出現(xiàn)頑固性低心排出量綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在OPCABG治療禁忌證患者；(2)腦出血急性期患者；(3)合并嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤及其他全身性疾病患者；(4)既往有心血管手術(shù)史患者。其中男158例，女39例，年齡(61.8±9.3)歲。根據(jù)OPCABG 圍術(shù)期是否行IABP分為觀察組76例與對照組121例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別n慢性肺病[n(%)]腎功能不全[n(%)]左主干病變[n(%)]3支血管病變[n(%)]LVEF<30%[n(%)]血紅蛋白(x±s,g/L)中度以上二尖瓣反流[n(%)]觀察組764(5.3)4(5.3)27(35.5)73(96.1)26(34.2)136.9±13.516(21.1)對照組1214(3.3)3(2.5)33(27.3)110(90.9)31(25.6)134.8±16.318(14.9) t(χ2)值0.1010.3951.4801.9221.6830.1351.256P值0.3760.3300.3590.1060.8040.3760.330

1.2 治療方法

1.2.1 OPCABG手術(shù)：所有患者均行OPCABG治療。患者入院后均行冠脈造影及其他相關(guān)檢查以明確診斷，并完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。非體外循環(huán)下給予OPCABG治療，取胸骨正中切口徑路，暴露心臟，固定靶血管。采用7/0或8/0縫線行前降支血管和左乳內(nèi)動脈吻合，采用固定器在不停跳下行大隱靜脈與右冠脈和回旋支動脈吻合。

1.2.2 IABP應(yīng)用指征及方法：(1)IABP應(yīng)用指征：① 術(shù)前置入：左主干狹窄90%以上或左主干病變合并3支冠脈血管病變；難治性心絞痛；具備LVEF低于40%、心臟二尖瓣中度反流、30 d內(nèi)發(fā)生AMI等3項中的2項。② 術(shù)中置入：術(shù)中血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失?；颊摺＂?術(shù)后置入：術(shù)后出現(xiàn)頑固性低心排出量綜合征、血壓下降或嚴(yán)重心律失?；颊?。(2)IABP置入方法：使用ACAT2型IABP機(美國ARROW國際公司)，根據(jù)患者身高選取IABP導(dǎo)管(8F 40 mL或7F 30 mL導(dǎo)管)。均經(jīng)股動脈插管，胸部X線協(xié)助調(diào)整使IABP頂端位于4、5后肋間。反搏頻率設(shè)定為 1 ∶1。采用心電圖或動脈壓觸發(fā)模式，IABP開始后給予靜脈滴注低分子肝素0.5～1.0 mg/kg，將活化凝血酶原時間控制在200～250 s范圍內(nèi)。在多巴胺用量、心臟指數(shù)、平均動脈壓、尿量等指標(biāo)明顯改善后，逐漸減少IABP輔助，拔除球囊導(dǎo)管。IABP撤除指征：低灌注消失；尿量>30 mL/h；正性肌力藥物/縮血管藥物低劑量需求；心率<100次/min；室性早搏<6次/min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較2組患者正性肌力藥物(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺)使用時間、機械通氣時間、ICU滯留時間、術(shù)中心肌梗死發(fā)生情況、術(shù)中透析發(fā)生情況、術(shù)后平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、術(shù)后室顫發(fā)生情況、院內(nèi)死亡發(fā)生情況；(2)出院后隨訪1年，比較兩組患者心因性死亡及心肌梗死發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較 觀察組正性肌力藥物使用時間、機械通氣時間及ICU滯留時間均短于對照組(均P<0.05)，而兩組術(shù)中心肌梗死發(fā)生率、術(shù)中透析發(fā)生率、術(shù)后MAP、術(shù)后室顫發(fā)生率、院內(nèi)死亡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者出院后心因性死亡及心肌梗死發(fā)生情況比較 出院后隨訪1年，觀察組心因性死亡1例(1.3%)、心肌梗死3例(3.9%)，對照組心因性死亡1例(0.8%)、心肌梗死5例(4.1%)，兩組患者心因性死亡率及心肌梗死發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.153，P=0.831；χ2=0.092，P=0.978)。

3 討 論

隨著OPCABG技術(shù)的成熟與發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大。OPCABG術(shù)能夠避免左心功能不全冠心病患者血液成分與非生理人工界面的接觸，減少機體炎性反應(yīng)程度，且術(shù)中患者心臟不間斷跳動，各臟器能夠得到穩(wěn)定的血液灌注，使肝、腎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[3]。但是術(shù)中心臟搬動、固定器操作等對左心功能不全冠心病患者的血流動力學(xué)有較大影響，易誘發(fā)心臟低灌注、心室顫動等不良后果，甚至不得不中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的體外循環(huán)手術(shù)治療。左心功能不全是冠脈旁路移植術(shù)死亡的獨立危險因素之一[4]，通常被認(rèn)為是OPCABG的相對禁忌證，對該類患者施行手術(shù)往往給外科醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，在左心功能不全患者OPCABG術(shù)中維持心肌氧供氧耗平衡,防止心肌缺血,提高心臟對手術(shù)的耐受性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

IABP具有提高主動脈舒張壓、增加心臟灌注、降低左室后負(fù)荷和減少心肌氧耗的輔助作用，可為功能減退的左心室提供短暫的支持，防止心肌缺血引起的左心功能衰竭，提高OPCABG手術(shù)的臨床療效[5]。IABP還具有增加冠脈血供和減少心臟做功的雙重功效[6]。在OPCABG術(shù)中應(yīng)用IABP能提升患者心臟翻轉(zhuǎn)過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，對左心功能低下、重度左主干、多支冠脈血管病變等患者具有更好的保護作用[7]。2011年美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會指出LVEF低下、左主干病變等高?；颊咴贠PCABG術(shù)中應(yīng)積極應(yīng)用IABP以提高手術(shù)的成功率[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組正性肌力藥物使用時間、機械通氣時間及ICU滯留時間均短于對照組(均P<0.05)，兩組術(shù)中心肌梗死發(fā)生率、術(shù)中透析發(fā)生率、術(shù)后MAP、術(shù)后室顫發(fā)生率、院內(nèi)死亡發(fā)生率及出院后心因性死亡率、心肌梗死發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明IABP輔助OPCABG能減少左心功能不全冠心病患者的正性肌力藥物使用時間、機械通氣時間及ICU滯留時間，但在降低患者心肌梗死、術(shù)后室顫及死亡發(fā)生率等方面無明顯優(yōu)勢，這可能與本研究樣本納入例數(shù)較少、觀察時間較短有關(guān)。IABP常見并發(fā)癥包括肢體缺血、出血、栓塞、感染等[9]，與外周血管狀況、凝血功能、IABP操作方法、IABP運轉(zhuǎn)時間等有關(guān)[10]。在IABP植入時應(yīng)選擇狹窄程度較輕的靶血管或無鞘置管方法,嚴(yán)密觀察高?；颊呦轮?并行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時慎重處理。但IABP也存在使用禁忌，如主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重的主動脈病變及凝血功能異常等。 此外，IABP不能主動輔助心臟，心輸出量增加仍依賴自身心臟收縮及相對穩(wěn)定的心臟節(jié)律，且IABP支持心臟功能程度有限，必要時需要體外膜肺氧合輔助治療。

綜上所述，對于左心功能不全OPCABG手術(shù)患者，應(yīng)用IABP可減少正性肌力藥物使用時間、機械通氣時間及ICU滯留時間。