歐倩瀅 全會(huì)標(biāo)

(海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，?？谑?570311，電子郵箱：oqianying@126.com)

糖尿病患者易并發(fā)感染且較難控制，感染發(fā)生率為35%～90%[1]。敗血癥是較為嚴(yán)重的一種感染性疾病，糖尿病合并敗血癥患者的病死率較高[2]。老年糖尿病患者由于重要臟器功能下降、罹患多種疾病、發(fā)生感染時(shí)臨床表現(xiàn)不典型等原因，其發(fā)生敗血癥后的并發(fā)癥和死亡率更高[3-4]。因此，本文分析老年2型糖尿病合并敗血癥患者的病原菌分布及常見(jiàn)菌的藥物敏感性，以期為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年8月至2017年7月我院收治的老年2型糖尿病合并敗血癥患者55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)血培養(yǎng)確診為敗血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血液檢測(cè)或影像學(xué)等方法臨床診斷存在感染但3次血培養(yǎng)陰性。其中男36例，女19例；年齡60～88(71.9±7.1)歲；糖尿病病程3個(gè)月至17年；5例患者合并糖尿病酮癥酸中毒；院內(nèi)感染15例，社區(qū)感染40例。

1.2 檢測(cè)方法 發(fā)熱患者在出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)(≥38℃)(伴或不伴畏寒、寒戰(zhàn))采集靜脈血10 mL送檢，若次日體溫仍超過(guò)38℃，則再次采集靜脈血送檢；未發(fā)熱者在使用抗生素前連續(xù)采集3次靜脈血送檢。血培養(yǎng)方法：將血液標(biāo)本接種于血瓊脂平板并置于35℃培養(yǎng)24 h。采用法國(guó)梅里埃VITEK-32微生物自動(dòng)鑒定系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用Excel(版本16.16.7)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和整理。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 共檢測(cè)到55株病原菌，其中革蘭陰性菌31株(56.4%)，革蘭陽(yáng)性菌22株(40.0%)，真菌2株(3.6%)；共檢測(cè)到22種病原菌，其中革蘭陰性菌9種，革蘭陽(yáng)性菌11種，真菌2種。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，其中有9株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)大腸埃希菌；革蘭陽(yáng)性菌以葡萄球菌屬為主，其中以耳葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見(jiàn)；檢出耐甲氧西林葡萄球菌4株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)1株。見(jiàn)表1。

表1 老年2型糖尿病合并敗血癥患者病原菌分布

2.2 院內(nèi)感染和社區(qū)感染的病原菌分布 院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；社區(qū)感染以革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌為主，常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、耳葡萄球菌。見(jiàn)表2。

表2 院內(nèi)感染和社區(qū)感染的病原菌分布[n(%)]

2.3 病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林、氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復(fù)方新諾明的耐藥性較高，大腸埃希菌耐藥情況較嚴(yán)重。耳葡萄球菌與金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、四環(huán)素的耐藥性較高。見(jiàn)表3、表4。有7株大腸埃希菌為多重耐藥菌(對(duì)三類以上抗生素耐藥)，其中導(dǎo)致院內(nèi)感染3株，社區(qū)感染4株；有3株肺炎克雷伯菌為多重耐藥菌，其中導(dǎo)致院內(nèi)感染2株，社區(qū)感染1株。

表3 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥情況[n(%)]

注：“—”指對(duì)該藥物敏感。

表4 耳葡萄球菌與金黃色葡萄球菌耐藥情況[n(%)]

注：“—”指對(duì)該藥物敏感。

3 討 論

老年2型糖尿病患者多合并血管及神經(jīng)病變、器官功能衰退等病變，再加上應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤放化療等情況，其合并敗血癥時(shí)病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，若未能及時(shí)控制，易造成多臟器功能障礙或衰竭[6]。國(guó)內(nèi)既往研究結(jié)果表明，無(wú)論是社區(qū)感染還是醫(yī)院感染，導(dǎo)致2型糖尿病患者發(fā)生敗血癥的主要病原菌均為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌[7-9]。美國(guó)社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展的關(guān)于血流感染的多中心調(diào)查研究顯示，血液感染最常見(jiàn)的致病菌分別為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及凝固酶陰性葡萄球菌，而糖尿病合并血液感染的病原菌以革蘭陰性菌多見(jiàn)[10]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致老年2型糖尿病患者發(fā)生敗血癥的病原菌以革蘭陰性菌為主(56.4%)，常見(jiàn)為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，提示在未獲得病原菌檢測(cè)結(jié)果之前，可優(yōu)先考慮選用針對(duì)革蘭陰性菌的抗生素。

盡管目前治療敗血癥的藥物很多，但耐藥菌株也在逐漸增加[11]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球性抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示[12]，大腸埃希菌(包括產(chǎn)ESBLs菌株)對(duì)第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類耐藥，肺炎克雷伯菌(包括產(chǎn)ESBLs菌株和對(duì)碳青霉烯類耐藥菌株)對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，金黃色葡萄球菌(包括MRSA金黃色葡萄球菌)對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥。本研究結(jié)果顯示，在老年2型糖尿病合并敗血癥患者中，大腸埃希菌對(duì)不同藥物的耐藥比例均較高，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率為64.3%(9/14)，多重耐藥大腸埃希菌檢出率為50.0%(7/14)，高于既往國(guó)內(nèi)同類研究結(jié)果[13]。大腸埃希菌產(chǎn)生耐藥的原因除了自身產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶或外膜通透性發(fā)生改變等突變外，可能還與老年糖尿病患者病程長(zhǎng)、反復(fù)多次住院并使用廣譜強(qiáng)力抗生素等有關(guān)。因此，針對(duì)老年2型糖尿病合并敗血癥患者，在藥敏檢查結(jié)果回報(bào)前，可選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的頭孢三代或廣譜青霉素類抗菌藥物進(jìn)行治療。本研究中4株金黃色葡萄球菌(包括1株MRSA)均對(duì)青霉素耐藥，提示在治療疑似或確診的金黃色葡萄球菌敗血癥時(shí)，可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林等，并在治療中要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察療效，及時(shí)調(diào)整抗感染方案。對(duì)于MRSA，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺等藥物。

另外，本組病例存在院內(nèi)感染15例，比例高達(dá)27.3%，且院內(nèi)感染中多重耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比例均較高，故在老年2型糖尿病患者的日常診療中應(yīng)更加嚴(yán)格地執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)病房管理，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生[14]。有研究顯示[15]，高齡住院患者發(fā)生院內(nèi)感染以耐藥菌多見(jiàn)，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，老年2型糖尿病并發(fā)敗血癥患者多為革蘭陰性菌感染，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染為主；在藥敏檢查結(jié)果回報(bào)前，可選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的頭孢三代或廣譜青霉素類抗菌藥物進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)積極預(yù)防院內(nèi)感染；應(yīng)定期分析患者病原菌分布變化及其藥物敏感性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。