陳 瑜 黃萬(wàn)眾 李 維 顧 娜 秦 艷 陸麗娟

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：flyhwzsky@163.com)

隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)地不斷發(fā)展，含碘造影劑的使用日益廣泛，造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)生也隨之增多，是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)源性腎損害的第三位常見(jiàn)原因[1]。CIN可增加患者死亡率、心血管事件的發(fā)生率、發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，還可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[2]。雖然慢性腎功能不全、年齡是CIN公認(rèn)的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素[3]，但關(guān)于低劑量造影劑對(duì)老年患者腎功能的影響，目前的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討低劑量低滲造影劑應(yīng)用于合并不同腎功能損害程度行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)老年患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年1月在我院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者200例，年齡70～92歲，其中男109例、女91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：造影劑用量<100 mL，年齡>70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)因任何原因應(yīng)用造影劑者；1周內(nèi)因任何原因使用腎損害或腎保護(hù)藥物者；估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)者；單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者；尿路感染者；曾有急慢性腎小球腎炎者；其他泌尿系疾病未治愈或治愈未滿1年者；造影劑過(guò)敏者。

1.2 分組方法 盲法及分配隱藏采用雙盲法，即研究者及研究對(duì)象均不了解分組情況。根據(jù)血肌酐，按照簡(jiǎn)化腎臟病飲食改良公式計(jì)算eGFR以評(píng)價(jià)腎功能：eGFR=175×血肌酐(mg/dL)-1.154×年齡-0.203[×(0.742女性)]。按術(shù)前24 h的eGFR水平將患者分為腎功能正常組[A組，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]62例、腎功能輕度損傷組[B組，eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)]78例、腎功能中度損傷組[C組，eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)]60例。3組患者一般臨床資料及造影劑用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組臨床基線資料比較

組別n體質(zhì)指數(shù)(x±s,kg/m2)甘油三酯(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)造影劑用量(x±s,mL)A組6222.38±3.682.83±1.053.13±0.741.24±0.3659.58±19.51B組7823.16±3.512.65±1.123.21±0.661.09±0.3860.45±18.43C組6022.72±3.142.73±1.363.43±0.861.12±0.3257.87±19.95 F(χ2)值1.5711.6981.3641.6872.412P值0.2370.2100.2480.2190.174

1.3 治療方案 各組基礎(chǔ)治療方案相同，均給予冠心病二級(jí)預(yù)防用藥(如阿司匹林、β受體阻滯劑等)，但避免使用影響腎功能的藥物(如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、他汀類(lèi)藥物等)。術(shù)前12 h至術(shù)后24 h各組患者均采用生理鹽水進(jìn)行常規(guī)水化，速度為1 mL/(kg·h)。冠脈造影術(shù)由具備豐富操作經(jīng)驗(yàn)的同一心內(nèi)科介入醫(yī)師完成，精確計(jì)算低滲性造影劑碘海醇注射液(商品名：歐蘇；生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；規(guī)格50 mL：17.5 g；產(chǎn)品批號(hào)：13081321、15052861)用量，造影劑用量均<100 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般臨床資料：包括年齡、性別、體重、身高、基礎(chǔ)疾病、心功能、肝腎功能、高血壓及糖尿病合并情況、術(shù)前24 h血肌酐、造影劑劑型、造影劑用量等基線資料。

1.4.2 隨訪資料：臨床隨訪觀察10 d，測(cè)定并記錄術(shù)后24 h、72 h、7 d、10 d的血肌酐水平，觀察CIN的發(fā)生情況。CIN的診斷參照2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)定義[7]：應(yīng)用造影劑后24～72 h內(nèi)血肌酐值較原來(lái)基礎(chǔ)水平絕對(duì)值升高44.2 μmol/L或百分?jǐn)?shù)比值上升25%[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者均未發(fā)生CIN。3組的血肌酐水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=139.613，P組間<0.001)，各時(shí)點(diǎn)A組、B組、C組的血肌酐水平均依次升高。血肌酐有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=3.841，P時(shí)間=0.006)，其中C組術(shù)后24 h及72 h的血肌酐水平高于術(shù)前24 h(均P<0.05)，術(shù)后7 d與10 d的血肌酐水平與術(shù)前24 h差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=2.109，P交互=0.044)。 見(jiàn)表2。

表2 3組患者冠狀動(dòng)脈造影前后血肌酐水平比較(x±s，μmol/L)

注：與術(shù)前24 h比較，*P<0.05。

3 討 論

CIN又稱(chēng)造影劑誘導(dǎo)的急性腎損傷，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最常使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)的定義：造影劑暴露后48～72 h 血肌酐絕對(duì)值較基礎(chǔ)值升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或相對(duì)升高≥25%，并排除其他可能引起腎損害的原因[5]。近年來(lái)隨著血管介入及放射診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，含碘造影劑的使用也越來(lái)越普遍，由此引發(fā)的腎損傷也成為困擾醫(yī)生的一大難題，有研究表明CIN是引起醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三大原因[6]。近年來(lái)，有關(guān)CIN的研究越來(lái)越多，但CIN的發(fā)病機(jī)制仍未明確，可能與腎臟髓質(zhì)缺血性損傷、血管活性物質(zhì)、腎小管毒性損傷、氧自由基損傷和灌注障礙、腎小管阻塞、細(xì)胞凋亡、免疫因素等共同作用有關(guān)[7]。CIN在普通人群中并不常見(jiàn)，但在高風(fēng)險(xiǎn)人群中發(fā)病率可達(dá)50%[8]。慢性腎臟病、糖尿病、心力衰竭、造影劑用量、貧血、年齡、性別等均是 CIN 的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，其中老年冠心病患者常合并高血壓、糖尿病等疾病，其腎臟儲(chǔ)備功能較差，因此是CIN常見(jiàn)的高危人群[9]。

相較于其他危險(xiǎn)因素，造影劑用量是最具可控性的，但目前對(duì)于檢查時(shí)造影劑的給藥劑量和方法仍存在較大的爭(zhēng)議[10-11]。本研究在充分水化的基礎(chǔ)上應(yīng)用低劑量低滲造影劑對(duì)不同腎功能損害的老年患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。結(jié)果顯示，各時(shí)點(diǎn)A組、B組、C組的血肌酐水平均依次升高，但A組與B組手術(shù)前后血肌酐水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而C組術(shù)后24 h及72 h的血肌酐水平高于術(shù)前24 h(均P<0.05)，提示低劑量低滲造影劑并未對(duì)腎功能正常及輕度損害的老年患者造成明顯的腎功能損害，或加重腎功能損害。此外，3組患者均未發(fā)生CIN事件，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)未入組重度腎功能不全患者；(2)在本研究中術(shù)前及術(shù)后均給予生理鹽水進(jìn)行常規(guī)水化，而充分的生理鹽水稀釋造影劑是目前CIN最有效的預(yù)防措施[12]；(3)相關(guān)指南提出造影劑用量<4 mL/kg是可以接受的[13]，而本研究中低滲造影劑的用量均<100 mL；(4)各研究中CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致[14]。

總之，在充分水化的前提下，低劑量低滲造影劑應(yīng)用于腎功能正常及輕度損害的行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)老年患者是相對(duì)安全的。由于本研究樣本量有限，所得結(jié)論尚需大樣本研究的進(jìn)一步證實(shí)。