劉 歡 戴 雯 崔 艷 李 艷

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：952610855@qq.com)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病的死亡率位居所有死亡原因的首位[1]；每年約有150萬(wàn)人發(fā)生急性心肌梗死，有超過(guò)50萬(wàn)人死于心臟?。幻糠昼娂s有2人心臟病發(fā)作[2]。近年來(lái)，臨床上較常見(jiàn)甲狀腺功能紊亂，其中9.5%為促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平升高所致，2.2%為T(mén)SH水平降低所致[3]。心血管系統(tǒng)對(duì)甲狀腺激素非常敏感，甲狀腺疾病的發(fā)生可使心臟血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常。有研究顯示，甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退與心力衰竭、卒中等疾病的發(fā)生相關(guān)，并可增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及加重疾病的嚴(yán)重程度[4]。本文旨在探討及分析冠心病患者合并甲狀腺功能減退發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床的診斷、患者的預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年6月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院確診為冠心病的患者357例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)至少有1個(gè)主要冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)≥30%閉塞。排除患有其他嚴(yán)重疾病的患者，如傳染病、肺水腫、慢性腎功能衰竭、急性腎損傷等，或接受溶栓治療和激素替代治療的患者。將156例合并甲狀腺功能減退者作為觀察組，201例單純冠心病患者為對(duì)照組。兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓及糖尿病的合并情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第8版《內(nèi)科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床進(jìn)行診斷：(1)出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀及體征， 如疲憊乏力、畏寒、皮膚干燥、健忘、反應(yīng)遲鈍，女性可伴有月經(jīng)失調(diào)，男性可出現(xiàn)陽(yáng)痿，體檢有甲狀腺腫大；(2)符合甲狀腺功能減退的實(shí)驗(yàn)室診斷，即血清甲狀腺激素如三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine,T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine,FT4)水平低下，而TSH水平升高；(3)既往有甲狀腺炎、大劑量服用抗甲狀腺藥物的病史等。滿(mǎn)足任意一項(xiàng)即可診斷。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定 所有研究對(duì)象均空腹8 h以上，采集3 mL靜脈血于促凝管中，室溫下靜置15～20 min，3 000 r/min離心10 min分離血清，于-80℃冰箱中保存。(1)甲狀腺功能指標(biāo)：使用Siemens ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清FT3、FT4、TSH水平。FT3、FT4采用直接化學(xué)發(fā)光的競(jìng)爭(zhēng)免疫法測(cè)定，正常參考區(qū)間分別為2.3～4.2 pg/mL、0.89～1.80 ng/dL；TSH采用與順磁性顆粒共價(jià)結(jié)合的抗異硫氰酸熒光素單克隆抗體、異硫氰酸熒光素標(biāo)記的抗促甲狀腺素捕獲單克隆抗體、吖啶酯專(zhuān)利示蹤劑、與牛血清白蛋白結(jié)合的抗促甲狀腺素mAb抗體進(jìn)行第三代化學(xué)發(fā)光檢測(cè)，正常參考區(qū)間為0.55～4.78 μL U/mL。(2)血脂及血糖：使用Siemens ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、血糖水平及超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，hs-CRP的檢測(cè)方法為聚乙二醇增強(qiáng)免疫比濁法，正常參考區(qū)間為0～3 mg/L；其余指標(biāo)檢測(cè)方法均為酶法，總膽固醇的正常參考區(qū)間為3.1～5.2 mmol/L，甘油三酯的正常參考區(qū)間為0.56～1.70 mmol/L，HDL-C的正常參考區(qū)間為1.00～1.55 mmol/L，LDL-C的正常參考區(qū)間為1.9～3.1 mmol/L，血糖的正常參考區(qū)間為3.5～6.1 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的全部指標(biāo)每天均行室內(nèi)質(zhì)控，且全部指標(biāo)均在控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析冠心病患者合并甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血脂、血糖及hs-CRP水平比較 與對(duì)照組比較，觀察組血清中LDL-C、血糖水平升高，HDL-C水平降低(均P<0.05)；兩組總膽固醇、甘油三酯、hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血脂、血糖和hs-CRP水平比較

2.2 冠心病患者合并甲狀腺功能減退的影響因素分析 以是否合并甲狀腺功能減退為因變量(是=1，否=0)，以總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、hs-CRP及血糖水平為自變量(均為連續(xù)變量)，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，HDL-C、血糖水平與冠心病患者合并甲狀腺功能減退有關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表3。以HDL-C與血糖水平為自變量,進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血糖升高、HDL-C降低是冠心病患者合并甲狀腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 冠心病患者合并甲狀腺功能減退單因素Logistic回歸分析

表4 冠心病患者合并甲狀腺功能減退多因素Logistic回歸分析

3 討 論

甲狀腺功能減退是甲狀腺激素合成減少所引起的一類(lèi)內(nèi)分泌性疾病，成年患者表現(xiàn)為全身性代謝減慢，出現(xiàn)黏液性水腫、腹脹、便秘及體重增加等癥狀[6]。在甲狀腺功能減退早期患者無(wú)明顯癥狀，但血清TSH水平會(huì)出現(xiàn)異常，其是臨床上早期診斷和篩查的最主要依據(jù)。

TSH是由腺垂體分泌的一種糖蛋白，其受體在機(jī)體內(nèi)分布廣泛，主要功能是促進(jìn)甲狀腺機(jī)能的完善和甲狀腺素的分泌。有研究表明，甲狀腺激素可通過(guò)調(diào)節(jié)LDL受體的表達(dá)促進(jìn)膽固醇的清除[7]。而甲狀腺功能減退時(shí)，LDL受體的表達(dá)減少，從而使膽固醇的清除受到阻礙，同時(shí)會(huì)增加機(jī)體對(duì)總膽固醇的吸收，兩者的共同作用可導(dǎo)致血清中總膽固醇水平的異常[8]。TSH還可作用于脂肪、肝臟等組織器官，通過(guò)多個(gè)通路參與甘油三酯及總膽固醇的合成、分解和轉(zhuǎn)運(yùn)[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退患者血清血脂水平顯著升高，而甲亢患者血清血脂水平降低，并認(rèn)為甲狀腺素和TSH在脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要的作用[4]。相關(guān)分子機(jī)制研究表明，甲狀腺激素可影響脂質(zhì)代謝中某些關(guān)鍵因子的表達(dá)，如調(diào)節(jié)膽固醇合成的3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶、誘導(dǎo)膽固醇攝取的LDL-C受體、調(diào)節(jié)HDL-C代謝的膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白等[10]。因此甲狀腺功能異常往往伴隨脂質(zhì)的代謝異常。

本研究結(jié)果顯示，兩組多數(shù)患者的血脂、血糖等指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，但與單純冠心病患者比較，冠心病合并甲狀腺功能減退患者血清LDL-C及血糖水平升高，而HDL-C水平降低(均P<0.05)，提示甲狀腺功能減退的冠心病患者存在血脂及血糖異常。因此我們進(jìn)一步進(jìn)行了單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血糖升高、HDL-C降低是冠心病患者合并甲狀腺功能減退發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。提示冠心病患者甲狀腺功能減退的發(fā)生與血脂、血糖水平存在一定的關(guān)系，血脂、血糖水平的監(jiān)測(cè)或有助于冠心病患者甲狀腺功能的評(píng)估。因此即使冠心病患者的血脂、血糖在正常范圍內(nèi)，也需定期監(jiān)測(cè)觀察是否有上升的趨勢(shì)。

綜上所述，正常范圍內(nèi)低HDL-C水平、高血糖水平的冠心病患者，發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能的改變。