秘玉清 殷延玲 孫興盛 羅盛 李偉

1 濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，濰坊，261053；2 濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，濰坊，261053；3 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濰坊，261041

2012年，我國(guó)已經(jīng)跨入具有全民醫(yī)保制度的國(guó)家行列[1]，但是全民醫(yī)保制度向縱深發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)。目前的全民醫(yī)保制度存在項(xiàng)目缺失與不到位、管理碎片化等系統(tǒng)性漏洞，影響我國(guó)社會(huì)保障體系的完善程度。國(guó)內(nèi)學(xué)者尚未涉足醫(yī)療保障脆弱因子研究，缺乏從整體上對(duì)制度脆弱性問(wèn)題的把控。因此，本研究通過(guò)構(gòu)建全民醫(yī)保脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為全民醫(yī)保脆弱性評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)歸納法

閱讀、分析和整理與基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域相關(guān)的文獻(xiàn)，形成初步的指標(biāo)體系。

1.2 專家咨詢法

綜合專家的權(quán)威性和問(wèn)卷回收率等因素，采用方便抽樣的方法對(duì)山東省省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)3級(jí)的衛(wèi)生、人社行政部門、醫(yī)院、科研院校28名專家就指標(biāo)體系進(jìn)行咨詢。共進(jìn)行2輪專家咨詢，利用第1輪的結(jié)果和意見(jiàn)設(shè)計(jì)第2輪問(wèn)卷，發(fā)給相同的專家進(jìn)行第2輪咨詢，匯總和分析第2輪咨詢結(jié)果并確定全民醫(yī)保脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有與醫(yī)保相關(guān)的專業(yè)背景，具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)；擔(dān)任部門副職或科室副主任以上的行政職務(wù)；中高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱；本科及以上的學(xué)歷；碩士研究生指導(dǎo)老師及以上的學(xué)術(shù)水平。專家的打分依據(jù)：采用Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)于指標(biāo)的重要性、可操作性和敏感性進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。專家打分嚴(yán)格按照賦分值進(jìn)行，將每個(gè)等級(jí)按照從低到高的原則分別賦值為1、2、3、4、5分[2]。

2 結(jié)果

2.1 全民醫(yī)保脆弱性概念模型

由于研究領(lǐng)域、學(xué)科視角及研究對(duì)象的不同，學(xué)界對(duì)脆弱性的內(nèi)涵界定尚未統(tǒng)一，自然科學(xué)領(lǐng)域認(rèn)為脆弱性指由于系統(tǒng)(子系統(tǒng)、系統(tǒng)組分)對(duì)內(nèi)外擾動(dòng)的敏感性以及缺乏應(yīng)對(duì)能力從而使系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變的屬性[3]；社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域認(rèn)為脆弱性指社會(huì)個(gè)體或者群體預(yù)測(cè)、處理、抵御不利影響，并從不利影響中恢復(fù)的能力[4]。本研究將全民醫(yī)保脆弱性定義為：由于全民醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)政府、醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)(經(jīng)辦)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人4個(gè)層面擾動(dòng)的敏感性及缺乏應(yīng)對(duì)能力從而使系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能容易發(fā)生改變的一種屬性。

2.2 專家基本情況

年齡方面，40-49歲的專家占46%，50歲及以上占36%，30-39歲占18%；工作年限方面，在相關(guān)領(lǐng)域工作15-25年的專家較多；學(xué)歷方面，專家以高學(xué)歷為主，博士9人，碩士15人，博士和碩士約占總專家人數(shù)的86%。

2.3 專家的可靠性

2.3.1 積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)。專家積極系數(shù)即專家參與調(diào)查的積極程度，用問(wèn)卷回收率表示[5-6]。專家咨詢法認(rèn)為問(wèn)卷回收率>70%表明專家參與的積極性高。本次專家咨詢共發(fā)放問(wèn)卷28份，收回有效問(wèn)卷28份，有效問(wèn)卷回收率為100%，專家積極系數(shù)高。

2.3.2 權(quán)威系數(shù)。本研究專家熟悉程度Cs均值為0.86，判斷依據(jù)Ca均值為0.93，專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.895，均大于0.7，說(shuō)明咨詢專家的權(quán)威程度、可靠性較高。

2.4 全民醫(yī)保脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

根據(jù)專家提出的意見(jiàn)和百分比法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行完善，一級(jí)指標(biāo)頂層設(shè)計(jì)改為制度設(shè)計(jì)，一級(jí)指標(biāo)管理體制改為組織管理，二級(jí)指標(biāo)覆蓋計(jì)劃實(shí)施程度改為全民參保計(jì)劃實(shí)施程度，二級(jí)指標(biāo)將健康結(jié)果與基本特征合并為健康狀況，刪除一級(jí)指標(biāo)信息系統(tǒng)管理和衛(wèi)生服務(wù)利用。

通過(guò)2輪專家咨詢，最終確定了包括4個(gè)維度、11個(gè)一級(jí)指標(biāo)、37個(gè)二級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。其中，政府維度2個(gè)一級(jí)指標(biāo)，8個(gè)二級(jí)指標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)提供方維度1個(gè)一級(jí)指標(biāo)，3個(gè)二級(jí)指標(biāo)；醫(yī)療保險(xiǎn)(經(jīng)辦)機(jī)構(gòu)維度6個(gè)一級(jí)指標(biāo)，20個(gè)二級(jí)指標(biāo)；被保險(xiǎn)人維度2個(gè)一級(jí)指標(biāo)，6個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

各維度重要性得分及權(quán)重值分析結(jié)果顯示，變異系數(shù)都控制在40%以內(nèi)，說(shuō)明專家意見(jiàn)較為一致。政府維度重要性得分最高，均值為4.86分，變異系數(shù)為7.78%，權(quán)重值為0.281；其次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供者，均值為4.57分，變異系數(shù)為11.69%，權(quán)重值為0.264；醫(yī)療保險(xiǎn)(經(jīng)辦)機(jī)構(gòu)均值為4.29分，變異系數(shù)為17.64%，權(quán)重值為0.248；被保險(xiǎn)人均值為3.57分，變異系數(shù)為35.63%，權(quán)重值為0.207。

對(duì)11個(gè)一級(jí)指標(biāo)的重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析結(jié)果顯示，制度設(shè)計(jì)的重要性得分最高(5分)，變異系數(shù)為0.00%；其次是組織領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)，得分為4.71分，變異系數(shù)為10.35%；而對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)保認(rèn)知重要性打分最低(3.71分)，變異系數(shù)為25.61%。見(jiàn)表1。

表1 一級(jí)指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析

政府維度8個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析結(jié)果顯示，相關(guān)制度完善程度重要性得分最高(4.43分)，變異系數(shù)為17.77%；其次是制度整合，得分為4.43分，變異系數(shù)為25.60%；而領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)的重要性得分最低(3.86分)，變異系數(shù)為17.89%。見(jiàn)表2。

表2 政府維度二級(jí)指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析

醫(yī)療服務(wù)提供者維度3個(gè)二級(jí)指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析結(jié)果顯示，分級(jí)診療管理重要性得分最高(4.36分)，變異系數(shù)為18.75；其次是醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀4.2分，變異系數(shù)為14.47%；而醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的重要性得分最低(3.52分)，變異系數(shù)為24.39%。見(jiàn)表3。

醫(yī)療保險(xiǎn)維度20個(gè)二級(jí)指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析結(jié)果見(jiàn)表4。從重要性得分來(lái)看，得分前5名的有保險(xiǎn)費(fèi)率的測(cè)算、人口覆蓋率、支付模式、基金的核算和分配、基金監(jiān)督管理。

表3 醫(yī)療服務(wù)提供者維度二級(jí)指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析

表4 醫(yī)療保險(xiǎn)(經(jīng)辦)機(jī)構(gòu)維度二級(jí)指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析

被保險(xiǎn)人維度6個(gè)二級(jí)指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性得分的權(quán)重值分析結(jié)果顯示，參保意愿重要性得分最高(4.29分)，變異系數(shù)為25.96%；其次是滿意度，得分4.14分，變異系數(shù)為18.24%。見(jiàn)表5。

表5 被保險(xiǎn)人維度二級(jí)指標(biāo)重要性、可操作性、敏感性得分及權(quán)重值分析

3 討論

3.1 政府維度

結(jié)果顯示，領(lǐng)導(dǎo)保障和領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)權(quán)重最大，這與范力丹等的研究結(jié)果類似[7]。因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全完善管理體制，協(xié)調(diào)推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，增強(qiáng)深化改革的整體性和協(xié)同性，切實(shí)落實(shí)好政府的領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督等責(zé)任，提高辦事效率。同時(shí)也要健全補(bǔ)償機(jī)制，使政府補(bǔ)償更合理，加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)償基金的監(jiān)督管理，防止濫用等情況的發(fā)生，使政府補(bǔ)償基金發(fā)揮更大的作用。

3.2 醫(yī)療服務(wù)提供方維度

對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供維度二級(jí)指標(biāo)權(quán)重排序，權(quán)重最高的是分級(jí)診療管理。因此應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，形成診療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式，實(shí)施臨床路徑管理，最終從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)也要改革公立醫(yī)院薪酬制度，努力留住高技術(shù)人才；提高基層醫(yī)院全科醫(yī)生待遇，強(qiáng)化基層醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)(經(jīng)辦)機(jī)構(gòu)維度

結(jié)果顯示，人口覆蓋率、全民參保計(jì)劃實(shí)施程度、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員管理及運(yùn)行管理所占權(quán)重較大。因此，應(yīng)完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，合理配備工作人員，建立起醫(yī)保管理職能之間、科室之間、人員之間相互配合的高效透明的運(yùn)行機(jī)制；改善籌資機(jī)制，強(qiáng)調(diào)公平性，逐步實(shí)現(xiàn)按比例繳費(fèi)，建立內(nèi)生的籌資增長(zhǎng)機(jī)制[8]；科學(xué)管理醫(yī)?；?，推進(jìn)支付方式改革，全面實(shí)施基于按病種付費(fèi)的醫(yī)保付費(fèi)總額控制?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、緩解醫(yī)?；鸪?wèn)題，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠有效降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解醫(yī)?；鸲倘眴?wèn)題。

3.4 被保險(xiǎn)人維度

被保險(xiǎn)人參保意愿及滿意度所占比重比較大，因此，政府與醫(yī)保管理部門應(yīng)加大宣傳力度，不僅要使參保居民了解醫(yī)保報(bào)銷比例和報(bào)銷流程，還應(yīng)該讓居民認(rèn)可這項(xiàng)制度，提高居民的參?？沙掷m(xù)性和滿意度，進(jìn)而提高參保積極性。同時(shí)，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，合理配置醫(yī)務(wù)人員，為居民提供方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，吸引居民到基層醫(yī)院就診，緩解大醫(yī)院的壓力[9]。