馬 虎，張 軍

1臨床資料

患者男，71 歲。主訴：因"左側(cè)陰囊紅腫起水皰伴疼痛10天"入院。10天前無明顯誘因左側(cè)陰囊出現(xiàn)紅腫并起水皰，出現(xiàn)疼痛，患者在當(dāng)?shù)卦\所就醫(yī)給予口服“羅紅霉素”及外用“潑尼松乳膏”治療，治療未見好轉(zhuǎn)，隨后在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸“克林霉素”治療，具體用藥劑量不詳，治療仍未見好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來，無發(fā)熱，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐，無尿頻、尿急，伴有尿痛；精神、食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，體力體重?zé)o明顯改變。

既往主要病史：既往有病毒性乙型肝炎、慢性支氣管炎病史。有血細(xì)胞減少病史20余年，未正規(guī)診療。有糖尿病病史，平時(shí)胰島素控制治療。否認(rèn)既往有帶狀皰疹、生殖器皰疹病史、否認(rèn)前列腺疾病病史。否認(rèn)藥物過敏史。主要的體格檢查：體溫：36.3℃，脈搏：74次/分，規(guī)則，呼吸：18次/分，規(guī)則。血壓：140/90mmHg。皮膚科情況：左側(cè)陰囊紅腫，表面可見淡黃色分泌物及血痂，皮損單側(cè)分布，未超過體表中線(圖1)。輔助檢查：乙肝表面抗原 陽(yáng)性+↑，乙肝e抗體 陽(yáng)性+↑，乙肝核心抗體 陽(yáng)性+↑；糖化血紅蛋白 9.30(%)↑；補(bǔ)體C3 0.76(g/L)↓，補(bǔ)體C4 0.12(g/L)↓，空腹葡萄糖 12.24(mmol/L)↑；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 2.75(10E9/L)↓，淋巴細(xì)胞總數(shù) 0.96(10E9/L)↓，血小板總數(shù) 33.00(10E9/L)↓；余未見明顯異常。肝腎功能、凝血功能、腫瘤因子、血沉未見明顯異常。分泌物真菌、細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。TORCH檢查未見明顯異常。HSV-PCR檢測(cè)：HSV-DNA陰性。心電圖未見異常。肝膽脾胰彩超未見明顯異常。入院診斷：1、帶狀皰疹；2、2型糖尿??；3、血細(xì)胞減少原因待查。入院給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、降血糖及局部外用重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液等對(duì)癥支持治療。治療9天后皮疹消退出院，未隨訪。

圖1陰囊左側(cè)皮損

2討 論

帶狀皰疹(Herpeszoster，HZ)是一種常見的皮膚科疾病，是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus，VZV) 所引起，具有高度嗜神經(jīng)性的特點(diǎn)。帶狀皰疹可發(fā)生于任何年齡，但最常見于老年人。生殖器部位帶狀皰疹較為罕見，國(guó)內(nèi)較早的報(bào)道[1]有生殖器帶狀皰疹伴有排尿困難的案例，但由于當(dāng)時(shí)技術(shù)水平有限，未作HSV檢查是為不足之處，無法排除生殖器皰疹可能。生殖器部位患帶狀皰疹常有并發(fā)癥出現(xiàn)，有文獻(xiàn)[2]指出可引起急性尿潴留。

生殖器部位帶狀皰疹在國(guó)外有類似報(bào)道。ArshadAR等[3]報(bào)道述了一例陰莖和陰囊出疹的帶狀皰疹病例，指出患者是由于病毒感染骶2神經(jīng)導(dǎo)致。GopalanV等[4]報(bào)道男性癌癥患者，在接受化療期間出現(xiàn)生殖器部位典型帶狀皰疹癥狀，說明患有惡性腫瘤和醫(yī)源性免疫缺陷的患者具有增加VZV再激活和HZ發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于外生殖器部位的皮膚疾病，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多將其分為性病性與非性病性。這需要我們?cè)谠\療過程中注意，生殖器部位的皮膚粘膜損害并非都是性病感染所致，臨床應(yīng)注意加以鑒別。1995年王千秋[5]對(duì)172例具有陰莖、龜頭部位皮損的門診初診病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中以非特異性龜頭炎居多，占22.1%；而性傳播疾病占25%。

本患者否認(rèn)既往生殖器皰疹病史，否認(rèn)不安全性行為，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，TORCH檢查未見明顯異常，HSV-DNA檢測(cè)陰性，可排除生殖器皰疹。入院實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查可以排除梅毒、艾滋病及真菌感染。因患者陰囊皮損單側(cè)分布，伴有明顯疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗生素治療無效，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為帶狀皰疹。

本例患者，需要進(jìn)行生殖器部位帶狀皰疹需與生殖器皰疹鑒別。生殖器皰疹是單純皰疹病毒(Herpessimplexvirus，HSV)感染導(dǎo)致，HSV再激活并導(dǎo)致明顯的臨床癥狀，感染者主要通過性接觸而傳染給對(duì)方，該病屬于性傳播疾病。生殖器皰疹男性好發(fā)于包皮、冠狀溝、鬼頭、陰莖干、尿道口，陰囊部位少見，典型皮疹為簇集性水皰、膿皰、糜爛及潰瘍[6]。臨床研究指出，生殖器皰疹由于排毒為間隙性，培養(yǎng)和PCR陰性仍有可能存在HSV感染，具體仍需詳細(xì)詢問病史。KoelleDM等[7]指出HSV病毒大部分來自有癥狀的人群或者來自無癥狀的人群通過唾液和生殖器脫落HSV病毒。KinchingtonPR等[8]研究指出患者在感染HSV病毒后， 只有1%的感染者在病毒進(jìn)入部位發(fā)生典型的皰疹性水皰為特征的表現(xiàn)，并且有99%的感染者表現(xiàn)出臨床癥狀不明顯。對(duì)于生殖器皰疹的血清學(xué)診斷而言，國(guó)外治療指南指出，由于靈敏度和特異性較低，不推薦檢測(cè)IgM抗體[9]。LeGoffJ等[10]研究認(rèn)為單純皰疹病毒聚合酶鏈反應(yīng)(HSVPCR)的HSV檢測(cè)率一直較高，可以代替病毒培養(yǎng)物作為診斷活動(dòng)性皮膚粘膜損傷患者生殖器皰疹的金標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)還需要與帶狀皰疹樣皮膚轉(zhuǎn)移癌、乳房外Paget病鑒別。帶狀皰疹樣皮膚轉(zhuǎn)移癌皮損好發(fā)于原發(fā)灶的鄰近部位，典型皮疹表現(xiàn)為無痛性、質(zhì)地堅(jiān)韌以融合性堅(jiān)實(shí)的丘疹或結(jié)節(jié)損害為主，皮損沿一個(gè)或多個(gè)皮神經(jīng)分布，皮損組織病理顯示部分?jǐn)U張的淋巴管中存在癌栓，抗病毒治療無效。乳房外Paget病又稱為濕疹樣癌，本病多見于男性，病程緩慢，病期半年到十多年，好發(fā)于陰囊、陰莖，大多為單發(fā)，皮損呈界限清楚的紅色斑片，大小不一，邊緣狹窄，稍隆起，呈淡褐色，中央潮紅、糜爛或滲出，上覆鱗屑或結(jié)痂，有時(shí)呈疣狀、結(jié)節(jié)狀和乳頭瘤狀，自覺有不同程度的瘙癢，少數(shù)有疼痛，皮膚病理可見皮內(nèi)有不等量的Paget細(xì)胞，有時(shí)可見核被擠壓在細(xì)胞的一邊呈印戒狀[11]。本患者通過病史、病程及臨床表現(xiàn)可鑒別。

對(duì)于男性生殖器部位的皮損，在門診就醫(yī)中需要詳細(xì)了解病史，特別是性生活史；同時(shí)需要觀察臨床癥狀及詳細(xì)的體征檢查；查體部位不局限于生殖器部位，而是需要全身查體；同時(shí)，還必須了解患者的用藥史及診療過程。對(duì)生殖器部位的皮損，要了解有無不安全的性行為史；如果存在不安全的性行為則需要按照性傳播疾病考慮排查，水皰首要考慮生殖器皰疹等；如果患者否認(rèn)不安全性行為，則按照普通皮膚病進(jìn)行診療；但對(duì)于典型皮損，注意患者是否隱瞞病史。