楊 孝，李 敏，王文春，龐日朝，程 超，柏 玲，茍 翔，張安仁

跟腱損傷、斷裂是臨床中常見的疾病，主要發(fā)生于日常生活的劇烈活動與體育鍛煉中[1]。跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染、組織粘連、跟腱短縮或再斷裂、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響患者的運動功能和日常生活。而跟腱二次斷裂再次手術(shù)修復(fù)后，上述并發(fā)癥的發(fā)生率更高、程度更加嚴(yán)重。嚴(yán)重的組織粘連、跟腱短縮和關(guān)節(jié)僵硬給患者的功能恢復(fù)帶來極大難題。現(xiàn)就我科近期收治的1例右足二次跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)重度活動障礙患者的綜合康復(fù)治療進(jìn)行報道。

1病例資料

1.1病史 患者劉某，男性，20歲，因“摔傷致右踝疼痛、活動受限3月余”入院。患者于2017-11-06不慎從電瓶車上摔下，當(dāng)即出現(xiàn)右足劇烈疼痛，流血不止，被送往當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，診斷為“右足跟部皮膚裂傷伴跟腱斷裂”，急診行“傷口清創(chuàng)及右足跟腱修復(fù)術(shù)”，術(shù)后予以石膏外固定。2017-12-10患者扶拐行走時，右足不慎踩滑，出現(xiàn)右足跟疼痛加重，立即就診于當(dāng)?shù)厥泄强漆t(yī)院，復(fù)查MRI提示：右足跟腱斷裂(圖1)。于2017-12-16再次行“右跟腱探查修復(fù)術(shù)”，術(shù)后持續(xù)予以右足跖屈位石膏外固定，病情穩(wěn)定后出院。手術(shù)切口基本愈合后，患者出現(xiàn)右踝疼痛、跖屈畸形，不能站立等癥狀，2018-02-28患者為進(jìn)一步康復(fù)治療入我科。既往無特殊病史。

1.2入院查體及康復(fù)評定 患者由輪椅推入病房，表情焦慮，右踝見石膏紗布包扎固定，右足背可見直徑約3cm瘀斑，外踝可見一長約5cm手術(shù)切口，已結(jié)痂；右足踝部稍紅腫，皮溫稍增高，右踝周壓痛明顯，不能站立?？祻?fù)評定：疼痛評定(VAS)：右踝疼痛(靜息時VAS3分、活動時VAS6分)；關(guān)節(jié)活動度評定：右踝關(guān)節(jié)僵硬，右足跖屈畸形固定于50°，無法完成主動背伸和跖屈，被動背伸和跖屈因疼痛無法進(jìn)行；下肢關(guān)鍵肌徒手肌力評定(MMT)：雙側(cè)股四頭肌肌力5級，踇長伸肌肌力：左側(cè)5級、右側(cè)4級，肢脛前肌、小腿三頭肌等左側(cè)正常，右側(cè)不能配合完成；肢體周徑評定：脛骨粗隆下緣15cm肢體周徑：左側(cè)35.5cm、右側(cè)26cm；焦慮自評量表(SAS)67分，中度焦慮；改良Barthel指數(shù)(MBI)80分，日常生活能力輕度受限。

圖1

1.3輔助檢查 入院檢查右踝CT(圖2)、MRI(圖3)均提示：右足跟腱縫合術(shù)后改變；右踝諸骨骨質(zhì)疏松樣改變；右側(cè)跟腱內(nèi)金屬影。右踝關(guān)節(jié)彩超(圖4)：右側(cè)跟腱斷裂術(shù)后；被動運動踝關(guān)節(jié)，跟腱吻合口處未見移動，考慮重度粘連可能；右側(cè)跟腱內(nèi)金屬回聲；右側(cè)距骨與骰骨關(guān)節(jié)滑膜炎(Ⅰ級)伴關(guān)節(jié)腔少量積液。

圖4

1.4診斷

1.4.1疾病診斷：①右跟腱二次斷裂修復(fù)術(shù)后恢復(fù)期；②右足跖屈畸形；③右踝骨關(guān)節(jié)炎；④右足繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；⑤右下肢廢用性肌肉萎縮。

1.4.2功能診斷：①右踝疼痛(靜息時VAS3分，活動時VAS6分)；②右踝背伸、跖屈活動度重度障礙(右足跖屈畸形固定于50°，無法完成主動背伸和跖屈)；3、日常生活活動能力輕度受限(MBI：80分)。

2康復(fù)治療

2.1康復(fù)目標(biāo)：康復(fù)小組(主管醫(yī)師、治療師、假肢矯形師、護(hù)士)共同評估患者并進(jìn)行團(tuán)隊會議討論，制定近期(2周內(nèi))康復(fù)目標(biāo)：緩解右踝疼痛，增強(qiáng)右脛前肌、小腿三頭肌肌力；遠(yuǎn)期(2月內(nèi))康復(fù)目標(biāo)：改善右踝關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)平地行走能力，實現(xiàn)日常生活自理并重返社會。

2.2康復(fù)方案：

2.2.1運動療法：①關(guān)節(jié)松動術(shù)：初始采用Matland分級Ⅰ級手法，在踝關(guān)節(jié)活動起始端小范圍、節(jié)律性的來回推動關(guān)節(jié)，根據(jù)患者疼痛耐受及跟腱應(yīng)力情況，逐漸過渡到Ⅳ級手法，每日2次，一次20min。②推拿：在關(guān)節(jié)松動與牽伸治療之間給予局部緊張肌肉及肌腱按揉放松及彈撥手法治療，每日2次，一次20min。③肌力訓(xùn)練：先行脛骨前肌、脛骨后肌、腓腸肌的等長收縮，隨著關(guān)節(jié)活動度的改善，適量增加抗阻訓(xùn)練，每日2次，一次20min。以上治療以不產(chǎn)生明顯疼痛為度，10天為一個療程。

2.2.2物理因子治療：為改善局部血液循環(huán)，消炎鎮(zhèn)痛，并軟松解肌腱攣縮，改善肌力，主要采用以下物理因子治療：①中頻脈沖電治療：電極并置于右下肢脛前肌肌腹，強(qiáng)度以患者有明顯震顫感、輕度緊縮感為宜，每日2次，一次20min。②磁熱療法：磁頭對置于右下肢肌肉肌腹，以患者有震動感和溫?zé)岣袨橐?，每?次，一次20min。③蠟療：蠟餅包裹右下肢及整個踝關(guān)節(jié)，每日1次，一次20min；④超聲波：治療強(qiáng)度為1.5W/cm2，每日1次，一次20min。以上治療10天為一個療程。

2.2.3支具(圖5)：右足疼痛緩解后，予以右踝可調(diào)式踝足矯形器輔助訓(xùn)練[3]，以患者跟腱最適緊張程度及應(yīng)力刺激調(diào)整踝足矯形器的固定角度，并且固定角度緊隨右踝關(guān)節(jié)活動度的改善而變化。

圖5

2.2.4康復(fù)護(hù)理：預(yù)防壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥和意外跌倒等情況。

2.2.5藥物：邁之靈片150mg2/日 改善右足腫脹；碳酸鈣D3 500mg2/日、維生素D滴劑 400IU1/日 治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松;鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.75g2/日 緩解骨關(guān)節(jié)炎;雙氯芬酸鈉緩釋片75mg1/日 消炎鎮(zhèn)痛等對癥治療。

2.2.6康復(fù)教育：①心理康復(fù)教育，告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對于骨折愈合的重要性，并結(jié)合成功案例對患者進(jìn)行講解，提升患者的康復(fù)信心。②飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，以高蛋白、高營養(yǎng)、高鈣為主，嚴(yán)禁煙酒，避免刺激性食物。③鼓勵患者堅持自我康復(fù)訓(xùn)練：每日自行踝關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)，主要以矢狀面沿著額狀軸進(jìn)行的背屈和跖屈訓(xùn)練，以跟腱疼痛感及緊繃感為限，逐漸提升運動難度。

3結(jié) 果

康復(fù)治療8周后，患者右踝可自行維持在中立位，可完成部分主、被動活動(AROM：背屈0°，跖屈0-50°；PROM：背屈0-5°，跖屈0-50°)；靜息時VAS由3分降到0分、活動時VAS由6分降到2分；右小腿周徑增加2.5cm；焦慮評分由67分降到46分；改良Barthel指數(shù)由80分提高到98分，可獨立平地行走，自行扶欄上下樓梯。結(jié)果見表1。

表1 治療前后ROM、VAS、小腿周徑、SAS、MBI評定結(jié)果對比

4討 論

跟腱是人體最粗大的肌腱，由小腿三頭肌( 比目魚肌、腓腸肌內(nèi)、外頭) 在足跟上方約15cm處融合形成，主要由膠原、蛋白多糖基質(zhì)和腱細(xì)胞組成的規(guī)則、致密結(jié)締組織。成人跟腱長10-15cm，周徑1-1.5cm，由近端扁平帶狀過度為遠(yuǎn)端的橢圓形，并呈扇形止于跟骨結(jié)節(jié)。臨床上跟腱斷裂多發(fā)生于跟腱中段。

首次跟腱斷裂的患者可采用保守治療或手術(shù)治療[4]，盡早介入康復(fù)治療可促進(jìn)跟腱的愈合過程[5,6]。多個研究表明[7,8]，術(shù)后早期予以運動療法、物理因子等綜合康復(fù)治療不僅能夠防止肌腱粘連，促進(jìn)肌腱愈合，還能在很大程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在本病例中，患者兩次跟腱修復(fù)術(shù)后，因肌腱出現(xiàn)明顯短縮，縱向張力過大，患足長時間固定于跖屈50°，且未行系統(tǒng)康復(fù)治療。長期的跖屈位固定引起患側(cè)小腿出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和廢用性肌肉萎縮，同時患者右踝關(guān)節(jié)僵硬和軟組織粘連，導(dǎo)致右踝關(guān)節(jié)活動度重度受限，這使得該患者的右踝功能恢復(fù)比普通跟腱斷裂患者更為困難。

對于跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、跟腱短縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，外科常用手術(shù)松解、跟腱延長等[9]方式改善關(guān)節(jié)活動度，然而手術(shù)松解后再次出現(xiàn)跟腱粘連、傷口感染等風(fēng)險大。與患者及其家屬充分溝通后，采用綜合康復(fù)治療改善患者功能障礙。治療中，讓患者重新恢復(fù)步行功能的關(guān)鍵在于改善右踝關(guān)節(jié)活動度的同時防止發(fā)生第三次肌腱斷裂，經(jīng)康復(fù)小組討論后，為患者定制了可調(diào)式踝足矯形器[10]?？烧{(diào)式踝足矯形器既具有堅勁的制動作用，又可以根據(jù)肌腱的恢復(fù)情況調(diào)整固定角度，使跟腱始終保持一定的應(yīng)力刺激，適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激可以促進(jìn)肌腱的愈合及延長[11-13]。在調(diào)節(jié)矯形器角度時，以患者可耐受疼痛及跟腱微緊張為度，每次調(diào)節(jié)幅度要輕微，避免引起跟腱再損傷。調(diào)節(jié)踝足矯形器的時機(jī)一般選在關(guān)節(jié)松動術(shù)后，而關(guān)節(jié)松動術(shù)前常先用蠟療、磁熱、超聲波等療法，可促進(jìn)患部血液循環(huán)，緩解瘢痕粘連，增加肌肉的延展性[14]。并且，以上物理因子的治療效應(yīng)可降低關(guān)節(jié)松動術(shù)中的疼痛感受，增加關(guān)節(jié)松動的效果。關(guān)節(jié)松動術(shù)后立即穿戴踝足矯形器，將角度調(diào)至關(guān)節(jié)活動范圍末端固定，以鞏固并提升關(guān)節(jié)松動的治療效果。

該患者經(jīng)過8周的康復(fù)治療后，右踝可自動維持在中立位，基本恢復(fù)了步行功能。因此，在跟腱斷裂等疾病的治療中，應(yīng)早期介入系統(tǒng)康復(fù)治療，同時應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)教育，防止再次損傷。對于臨床上嚴(yán)重的術(shù)后功能障礙，在常規(guī)康復(fù)治療方案上，需制定更加個性化的治療方案。在本病例中，可調(diào)式踝足矯形器發(fā)揮了重要作用，為其他疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬或畸形的康復(fù)治療提供了借鑒。