郝小丹

老年患者是惡性腫瘤和各種疾病終末期的高危人群，這些患者因腫瘤化療或靜脈營養(yǎng)往往需要反復(fù)或長期靜脈輸液。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)(PICC)，因?qū)Ч芰糁脮r間長、操作簡單、利于血管保護(hù)等是長期輸液的理想選擇，而老年患者因身體虛弱，聽力、溝通、認(rèn)知功能障礙、肩頸部疾病等方面的問題，容易發(fā)生導(dǎo)管尖端異位入頸內(nèi)靜脈[1]。PICC通常采用“偏頭法”，囑病人頭偏向穿刺側(cè)，將下頜用力盡量靠近肩膀，抵在鎖骨處[2]。但在置管過程中，對患者體位配合要求較高，為了解決置管過程中導(dǎo)管異位的發(fā)生，特別是異位頸內(nèi)靜脈[3]，我科在PICC置管時對病人靜脈阻斷方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用“超聲探頭壓迫法”橫向壓閉頸內(nèi)靜脈。與“偏頭法”比較，該方法明顯降低了導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率，節(jié)約了操作時間。現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月-2018年6月我科收治的，因腫瘤化療或長期靜脈營養(yǎng)需置管的老年患者90例，平均年齡 77歲，其中男性64例，女26例。穿刺分別選擇貴要靜脈85例，肘正中靜脈4例，頭靜脈1例。將其隨機分為實驗組(超聲探頭壓迫法)45例和對照組(偏頭法)45例。入組患者已排除了有血栓史、血管手術(shù)史、同側(cè)手術(shù)史及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及放療部位等，所有患者均在超聲引導(dǎo)下完成穿刺。

1.2方法 置管時，患者選擇去枕平臥位，置管側(cè)上肢與軀干在同一平面并且垂直(呈90度角)，用軟尺從穿刺點測量至右胸鎖關(guān)節(jié)。下緣距離加5cm。然后導(dǎo)管外露長度加6cm。這種方法適用于美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式，PICC導(dǎo)管型號為4F，導(dǎo)管總長為60cm。

1.2.1超聲探頭壓迫法 首先按圖1所示解剖結(jié)構(gòu)預(yù)估血管、穿刺點和壓迫點大致位置；然后借助B超確定血管位置，常規(guī)選擇貴要靜脈，肘正中靜脈或頭靜脈，首選右上肢貴要靜脈；隨后找準(zhǔn)穿刺點進(jìn)針，并確保導(dǎo)管在血管內(nèi)。接著用超聲探頭找到頸內(nèi)靜脈(頸內(nèi)靜脈與頸動脈伴行，能壓閉的為頸內(nèi)靜脈，不能壓閉有明顯搏動的為頸動脈[4])，在確保導(dǎo)管在血管內(nèi)送管通暢的情況下，讓助手用超聲探頭壓閉頸內(nèi)靜脈入口底部阻斷PICC導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；最后在超聲顯影下觀察頸內(nèi)靜脈有無渦流或強回聲點及異常顯影，若無特殊顯影則快速將軟管送入測量刻度至上腔靜脈。PICC導(dǎo)管尖端的正確位置在上腔靜脈下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處[5]。

(圖1)

1.2.2偏頭法 常規(guī)在穿刺過程中送管到15cm-20cm,囑病人頭偏向穿刺側(cè)將下頜用力盡量靠近肩膀，抵在鎖骨處，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的角度變小，從而阻斷PICC導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

1.3觀察指標(biāo) 通過胸部X光判斷導(dǎo)管異位情況。如報告提示PICC導(dǎo)管未在上腔靜脈內(nèi)，而在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，則為導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈。記錄兩組出現(xiàn)導(dǎo)管異位患者例數(shù)及操作時間。

1.4采用統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以X±SD表示，使用t檢驗。計數(shù)資料使用卡方檢驗進(jìn)行率的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1患者一般情況的比較 兩組患者分別在年齡、性別、置管目的和穿刺手臂等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2兩組異位率的比較 實驗組患者45例全部穿刺成功，無頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生(異位率0%)。對照組45例患者5例發(fā)生異位，異位率為11.1%。兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.750，P=0.029，P<0.05)

2.3兩組操作時間的比較 實驗組置管用時4.43±0.72min，對照組用時6.21±1.01min，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.432，P= 0.031，P<0.05)。

3討 論

PICC主要用于因腫瘤化療或靜脈營養(yǎng)往往需要反復(fù)或長期靜脈補液的老年患者，在治療過程中發(fā)揮重要作用。該導(dǎo)管在靜脈內(nèi)走行較長，而頸內(nèi)靜脈較粗大，其內(nèi)徑平均為1.2cm以上，最大內(nèi)徑可達(dá)2.0cm,因此導(dǎo)管異位頸內(nèi)是最常見并發(fā)癥，從而導(dǎo)致穿刺失敗，若不及時發(fā)現(xiàn)和糾正很容易引發(fā)靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)PICC置管囑病人頭偏向穿刺側(cè)下頜用力靠近肩膀，抵在胸鎖關(guān)節(jié)處，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的角度變小，從而阻斷PICC進(jìn)入頸內(nèi)。但該方法對患者體位配合要求較高，特別是老年患者因為身體虛弱，聽力、溝通等方面的問題，加大了導(dǎo)管尖端異位頸內(nèi)靜脈的風(fēng)險，同時增加了操作時間。

在患者置管過程中，均采用去枕平臥位，置管側(cè)上肢與軀干在同一平面并且垂直(呈90度角)。在送管到鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交叉處，為防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，傳統(tǒng)的偏頭法需要患者配合度及身體機能要求較高，還不能保證不異位。

而超聲探頭壓迫法護(hù)理操作者能有效掌握力度將動靜脈完全在短時間內(nèi)阻斷，通過顯示屏上的動靜脈的搏動及壓閉情況，能直觀、有效阻斷頸內(nèi)靜脈[6]，而在特殊情況下有異位，操作者也能夠及時發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整，避免發(fā)生異位后重新開包調(diào)整。由于該方法無需患者主動配合，特別適用于存在認(rèn)知障礙的老年患者。

綜上所述，在老年患者的PICC置管過程中采用超聲探頭壓閉頸內(nèi)靜脈法能提高置管的成功率，操作簡單且時間短，此方法具有較高的臨床意義。