李子軍 鄭雅琴

性質(zhì)待定的附件包塊是婦科最常見的一種體征診斷性病變，據(jù)國外相關(guān)資料統(tǒng)計發(fā)生率達6/10萬[1]，往往達到手術(shù)標準[2]后基本選擇剖腹探查或腹腔鏡探查術(shù)，評價其良惡性一直是臨床醫(yī)師極為關(guān)注的焦點問題之一。超聲評價附件包塊性質(zhì)一直是研究的熱點之一，從1991年Sassone等[3]提出的SASS超聲評分法至2012年Hartman等[4]采用超聲聯(lián)合血清癌抗原125（CA125）預(yù)測法，均體現(xiàn)了一定的臨床指導(dǎo)價

值。近年來Rossi等[5]及Mohan等[6]提出并建立盆腔包塊評分（pelvic mass score，PMS）來預(yù)測附件包塊的良惡性，同時建立了PMS評分體系。本文通過對SASS超聲評分和PMS兩種評分體系的比較，探討PMS預(yù)測附件包塊良惡性的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2018年1月在本院就診的附件包塊患者105例，術(shù)后病理證實惡性腫瘤45例（惡性組），良性腫瘤60例（良性組）；根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)（MS）分為絕經(jīng)前51例和絕經(jīng)后54例。納入標準：（1）臨床體檢可經(jīng)腹部或陰道捫及的附件包塊；（2）通過經(jīng)陰道或腹部超聲連續(xù)2次檢及的附件包塊（采用美國PHILIPS彩色超聲診斷儀，超聲探頭頻率3.5～7.0MHz）；（3）附件包塊直徑均≥5.0cm；（4）門診初篩為附件包塊，入院后由婦科超聲醫(yī)師行二次標準評估確定為附件包塊。

1.2 評分方法修訂后的SASS超聲評分標準（參照文獻[3-4]）見表1。根據(jù)表中列出的標準評分細則進行評估（本院啟用婦科附件包塊超聲規(guī)范化描述性報告模式，此描述性報告模式基本符合2000年國際卵巢腫瘤分析組提出的統(tǒng)一超聲描述性術(shù)語及定義[7]）。術(shù)前檢測外周血CA125水平，并計算其常用對數(shù)值lg（CA125），最后利用公式 PMS=SASS×lg（CA125）×VAS×MS/RI[5]計算出PMS具體數(shù)值，公式中VAS為腫瘤血管形成的類型（分為外周型、中央型/分隔型，分別代表1和2分）；MS以絕經(jīng)前為1分，絕經(jīng)后為2分；RI為血流阻力指數(shù)（婦科超聲醫(yī)師運用超聲評估血流阻力的標準軟件計算出數(shù)值并出具報告）。

表1 修訂后的SASS超聲評分標準

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Manny-WhitneyU檢驗。繪制ROC曲線評估SASS超聲評分法和PMS預(yù)測附件包塊良惡性的診斷效能，根據(jù)ROC曲線得出PMS理想截斷值，以PMS=32為預(yù)測附件包塊良惡性的截斷值，比較不同MS下PMS預(yù)測附件包塊良惡性的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、SASS超聲評分和PMS比較 惡性組患者年齡、SASS超聲評分和PMS均高于良性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者年齡、SASS超聲評分和PMS比較

2.2 SASS超聲評分和PMS預(yù)測附件包塊良惡性的診斷效能 SASS超聲評分預(yù)測附件包塊良惡性的AUC為 0.783，95%CI：0.697～0.890，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.47、0.82、0.72和0.61，其預(yù)測附件包塊良惡性的準確率僅為66.67%。而PMS的截斷值為32，其預(yù)測附件包塊良惡性的AUC為0.854，95%CI：0.771～0.973，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.82、0.80、0.80和0.82，其預(yù)測附件包塊良惡性的準確率達80.38%。SASS超聲評分和PMS預(yù)測附件包塊良惡性的AUC及預(yù)測準確率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見圖1。

圖1 SASS超聲評分和PMS預(yù)測附件包塊良惡性的ROC曲線

2.3 不同MS下PMS預(yù)測結(jié)果與臨床病理診斷結(jié)果的比較 以PMS=32為預(yù)測附件包塊良惡性的理想截斷值，不同MS下PMS預(yù)測附件包塊良惡性的效能雖然與臨床病理診斷結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。但絕經(jīng)前PMS預(yù)測附件包塊良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.87、0.79、0.77 和 0.88，準確率達 82.35%；絕經(jīng)后 PMS預(yù)測附件包塊良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.86、0.72、0.88和0.88，而準確率也達到77.78%。

表3 不同MS下PMS預(yù)測附件包塊良惡性與臨床病理診斷結(jié)果的比較（例）

3 討論

附件包塊的良惡性判定一直是基層婦科醫(yī)師最為關(guān)注的問題，如何在術(shù)前簡單、可靠而又準確評估附件包塊的良惡性問題是目前婦科腫瘤研究較為熱點的問題之一。諸多研究發(fā)現(xiàn)[4，8-10]運用超聲分析附件包塊的形態(tài)學(xué)特征，尤其RI和VAS，結(jié)合MS等對附件包塊良惡性判定有較高的臨床價值，認為前兩者是明顯具有相對獨立的惡性腫瘤高風(fēng)險預(yù)測因子，其預(yù)測附件包塊良惡性的靈敏度和特異度波動在50%～100%及46%～100%，而其理想的臨床截斷值變化較大，難以確定。本研究發(fā)現(xiàn)SASS超聲評分預(yù)測附件包塊良惡性的靈敏度和特異度分別為0.47和0.82，可以看出其特異度較高，但靈敏度較低，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別僅為0.72和0.61，遠遠達不到臨床診斷標準的要求。分析原因可能是SASS超聲評分完全依賴超聲對附件包塊形態(tài)學(xué)特征的評估，具有一定的主觀性，且往往受到婦科超聲醫(yī)師的實際操作水平及影像學(xué)水平限制，同時忽略了CA125的臨床預(yù)測價值[11]。因此Rossi等[5]提出利用PMS這一評分方法，其優(yōu)點在于不僅結(jié)合了臨床上附件包塊的形態(tài)學(xué)超聲評估方法，同時結(jié)合了外周血CA125水平，這樣可能會降低因婦科超聲醫(yī)師主觀因素導(dǎo)致的偏差，大大提高了預(yù)測附件包塊良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。本研究顯示PMS的理想截斷值為32，這與Rossi等[5]研究得出的截斷值29基本接近。本研究發(fā)現(xiàn)惡性組患者PMS明顯高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PMS預(yù)測附件包塊良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 0.82、0.80、0.80和 0.82，若以PMS=32為預(yù)測附件包塊良惡性的截斷值，不同MS下PMS預(yù)測附件包塊良惡性的效能與臨床病理診斷結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Mohan等[6]研究基本符合。同時分析評價MS對PMS預(yù)測附件包塊良惡性的影響得出，絕經(jīng)前后均有較高的預(yù)測價值，而絕經(jīng)前更加明顯，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.87、0.79、0.77和0.88，預(yù)測附件包塊良惡性的準確率達82.35%，這完全符合國外研究結(jié)果[12-13]。

綜上所述，PMS是一種有效可靠的預(yù)測附件包塊良惡性的方法，具有簡單可靠、可術(shù)前反復(fù)評估等特點，同時適宜基層醫(yī)院開展，這對指導(dǎo)附件包塊患者的轉(zhuǎn)診及規(guī)范化治療具有較好的臨床指導(dǎo)價值，但本研究樣本量小，其理想的截斷值仍有待于進一步大樣本，多中心研究來確定。