朱鶯 徐有祖

近年來(lái)，經(jīng)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）已成為肺癌診斷和分期的一個(gè)重要方法[1]。與常規(guī)的支氣管鏡活檢一樣，EBUS-TBNA取

得的都是小標(biāo)本，標(biāo)本的質(zhì)量和病理檢查方法經(jīng)常會(huì)影響最終病理診斷，從而影響患者的臨床診斷和處理。目前對(duì)EBUS-TBNA取得的標(biāo)本臨床上主要采取組織病理、涂片細(xì)胞學(xué)和液基細(xì)胞學(xué)3種檢查方法。有研究認(rèn)為涂片細(xì)胞學(xué)診斷效率高，也有研究認(rèn)為液基細(xì)胞學(xué)診斷效率高[2-3]。至于細(xì)胞學(xué)檢查后還要不要做組織學(xué)檢查，兩種細(xì)胞學(xué)方法檢查是否都需要進(jìn)行，多種檢查方法能否提高診斷的準(zhǔn)確性，一直不得而知。本研究對(duì)EBUS-TBNA取得的標(biāo)本采取3種不同病理檢查方法，比較3者單獨(dú)及聯(lián)合診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率，以期為臨床參考意見(jiàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年3月至2018年3月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院門(mén)診及住院就診的有縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大懷疑為肺癌的患者90例，男71例，女19例；年齡42～80（62.3±8.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞18 歲；（2）胸部增強(qiáng)CT檢查提示肺部占位伴有肺門(mén)和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大；（3）不明原因肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大伴血液腫瘤標(biāo)志物升高；（4）普通支氣管鏡檢查陰性，未獲得病理組織，而胸部增強(qiáng)CT考慮有氣管旁腫塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肺功能不全及凝血功能障礙；（2）已通過(guò)CT引導(dǎo)下穿刺活檢或體表淋巴結(jié)活檢術(shù)獲得病理診斷；（3）一般情況不佳，體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查；（4）有精神異常，不能配合檢查。縱隔淋巴結(jié)的定義根據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)制定的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖譜（2009）[4]。在檢查前，向患者詳細(xì)介紹穿刺術(shù)的目的、方法和過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施等，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 EBUS-TBNA穿刺方法患者在門(mén)診支氣管鏡檢查室進(jìn)行穿刺手術(shù)，操作前禁食，用2%利多卡因經(jīng)環(huán)夾膜穿刺麻醉，并予咪達(dá)唑侖2mg靜脈鎮(zhèn)靜。首先進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查，然后用超聲支氣管鏡經(jīng)口進(jìn)入氣道檢查目標(biāo)淋巴結(jié)和周?chē)?，通過(guò)超聲圖像處理裝置記錄目標(biāo)淋巴結(jié)直徑，使用22G專(zhuān)用穿刺針，突刺法進(jìn)入病灶，在活檢針尾端連接負(fù)壓注射器。每一枚淋巴結(jié)作4次穿刺，如為氣管旁腫塊也予以穿刺，方法同前。

1.3 標(biāo)本病理檢查方法

1.3.1 涂片細(xì)胞學(xué)檢查 前2針穿刺后取得的標(biāo)本用針芯推到2張普通玻片上，直接涂片，95%乙醇固定15min，HE染色，光鏡下觀察。

1.3.2 組織病理檢查 前2針穿刺取得的標(biāo)本在玻片上涂片時(shí)，把有形的組織放入含有10%甲醛的小瓶?jī)?nèi)送檢，作石蠟包埋、5μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡下觀察，必要時(shí)作免疫組化檢查。

1.3.3 液基細(xì)胞學(xué)檢查 后2針穿刺取得的組織用0.9%氯化鈉溶液沖洗后，放入液基檢測(cè)瓶中送檢。1 500r/min離心5min，棄上清液，加25ml清洗液振蕩，1 500r/min繼續(xù)離心5min，再棄上清液，將沉淀物倒入盛有Thinprep保存液的塑料瓶中，振蕩混勻。15min后經(jīng)TCT微電腦處理系統(tǒng)（美國(guó)Hologic公司）制成超薄細(xì)胞涂片，95%乙醇固定15min，HE染色，封固，光鏡下觀察；必要時(shí)制造細(xì)胞蠟塊。

上述3種檢查方法由3位互不知情的病理科醫(yī)生分別操作，對(duì)3種病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，比較3者單獨(dú)及聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。

1.4 EBUS-TBNA檢查結(jié)果評(píng)價(jià) 涂片細(xì)胞學(xué)和液基細(xì)胞學(xué)診斷采用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果均分為良性、惡性、可疑惡性及涂片不滿意。每張涂片上至少5～6個(gè)細(xì)胞團(tuán)，每個(gè)細(xì)胞團(tuán)至少多于10個(gè)細(xì)胞認(rèn)為是涂片滿意。細(xì)胞學(xué)或組織病理檢查見(jiàn)到明確的惡性腫瘤細(xì)胞均認(rèn)為EBUS-TBNA結(jié)果陽(yáng)性；病理學(xué)見(jiàn)到高度可疑的惡性腫瘤細(xì)胞，且臨床表現(xiàn)高度懷疑肺癌，或其他組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證明為肺癌，也認(rèn)為EBUS-TBNA結(jié)果陽(yáng)性，并為最終診斷；而病理學(xué)提示非特異性淋巴結(jié)病變考慮為正?；蛘邿o(wú)法診斷者，需要進(jìn)一步檢查，包括可能的外科手術(shù)（如胸腔鏡、開(kāi)胸、縱隔鏡）、CT引導(dǎo)下穿刺活檢。經(jīng)所有檢查未能明確診斷者，則至少臨床隨訪6個(gè)月以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者穿刺部位及診斷 90例患者中，共有94枚淋巴結(jié)和氣管旁腫塊進(jìn)行了穿刺取樣，其中4例患者有2組縱隔淋巴結(jié)穿刺取樣。氣管旁縱隔淋巴結(jié)穿刺41枚（包括2R 2枚、4R 32枚、4L 7枚），縱隔7組淋巴結(jié)穿刺30枚，肺門(mén)淋巴結(jié)穿刺16枚（包括10R 4枚、10L 2枚、11R 4枚、11L 4枚、12R 2枚），氣管旁腫塊穿刺7枚。經(jīng)EBUS-TBNA直接明確診斷為肺癌的有68例72個(gè)穿刺部位（4例患者在縱隔4R及7組淋巴結(jié)病理均為肺癌），其中腺癌22例，鱗癌17例，非小細(xì)胞癌12例，低分化癌2例，小細(xì)胞癌11例，無(wú)法分型癌細(xì)胞4例。有6例腺癌患者使用液基細(xì)胞學(xué)的細(xì)胞臘塊進(jìn)行了表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）分子生物學(xué)檢測(cè)。

2.2 EBUS-TBNA病理診斷陽(yáng)性率比較 94個(gè)穿刺部位中，3種病理檢查方法結(jié)合診斷陽(yáng)性率為76.6%（72/94）。單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率分別為：組織病理 67.0%（63/94），涂片細(xì)胞學(xué) 64.9%（61/94），液基細(xì)胞學(xué)60.6%（57/94），3種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3者結(jié)合診斷陽(yáng)性率和液基細(xì)胞學(xué)診斷陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與另外兩種病理檢查方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

氣管旁縱隔淋巴結(jié)共穿刺41枚，3種病理檢查方法結(jié)合診斷陽(yáng)性率為87.8%（36/41），單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率分別為：組織病理78.0%（32/41），涂片細(xì)胞學(xué) 75.6%（31/41），液基細(xì)胞學(xué) 73.2%（30/41），3種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3者結(jié)合診斷陽(yáng)性率和任何單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

縱隔7組淋巴結(jié)共穿刺30枚，3種病理檢查方法結(jié)合診斷陽(yáng)性率為73.3%（22/30），單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率分別為：組織病理66.7%（20/30），涂片細(xì)胞學(xué) 63.3%（19/30），液基細(xì)胞學(xué) 60.0%（18/30），3種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3者結(jié)合診斷陽(yáng)性率和任何單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

肺門(mén)淋巴結(jié)共穿刺16枚，3種病理檢查方法結(jié)合診斷陽(yáng)性率為43.8%（7/16），單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率分別為：組織病理31.3%（5/16），涂片細(xì)胞學(xué)31.3%（5/16），液基細(xì)胞學(xué) 25.0%（4/16），3種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3者結(jié)合診斷陽(yáng)性率和任何單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

氣管旁腫塊共穿刺7枚，3種病理檢查方法結(jié)合診斷陽(yáng)性率為100.0%（7/7），單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率分別為：組織病理85.7%（6/7），涂片細(xì)胞學(xué)85.7%（6/7），液基細(xì)胞學(xué) 71.4%（5/7），3 種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3者結(jié)合診斷陽(yáng)性率和任何單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 不同病理檢查方法的診斷效能比較 單獨(dú)一種病理檢查方法中組織病理的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率數(shù)值最高，涂片細(xì)胞學(xué)次之，液基細(xì)胞學(xué)最低，但3者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3者結(jié)合診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率與兩者結(jié)合或任何單獨(dú)一種病理檢查方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩者結(jié)合診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率與任何單獨(dú)一種病理檢查方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同病理檢查方法的診斷效能比較

3 討論

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和病死率持續(xù)上升。EBUSTBNA因其微創(chuàng)、取材方便的優(yōu)點(diǎn)，在肺癌的診斷和分期中的作用日益凸顯。對(duì)于EBUS-TBNA取得的標(biāo)本臨床上可有不同的病理檢查方法，如組織病理、涂片細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)等。涂片細(xì)胞學(xué)具有簡(jiǎn)單易行、診斷迅速、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，但易受制片方法等多種因素影響。液基細(xì)胞學(xué)是近幾十年出現(xiàn)的細(xì)胞學(xué)制片方法，在子宮頸標(biāo)本中廣泛應(yīng)用并取得了明顯的效果，能夠去除血和黏液的影響，使得涂片背景干凈，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清楚[5-6]，但較少應(yīng)用于EBUS-TBNA取得的標(biāo)本中。Hou等[7]研究發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA取得的標(biāo)本用涂片細(xì)胞學(xué)診斷的靈敏度為63.7%（65/102），而用液基細(xì)胞學(xué)診斷的靈敏度為59.8%（61/102），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者結(jié)合也未明顯提高診斷的靈敏度。Lee等[8]報(bào)道單用液基細(xì)胞學(xué)診斷EBUS-TBNA取得的標(biāo)本的靈敏度和診斷準(zhǔn)確率分別為75.0%和81.0%。Gauchotte等[9]報(bào)道液基細(xì)胞學(xué)和涂片細(xì)胞學(xué)的靈敏度分別為62.1%和75.0%，液基細(xì)胞學(xué)單獨(dú)應(yīng)用不具有優(yōu)勢(shì)，但與涂片細(xì)胞學(xué)、針芯活檢合用靈敏度為96.3%，有明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn)組織病理、涂片細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)3種病理檢查方法結(jié)合診斷陽(yáng)性率為76.6%，且3者結(jié)合診斷陽(yáng)性率和液基細(xì)胞學(xué)診斷陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與另外兩種病理檢查方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究根據(jù)不同部位穿刺分層比較3種病理檢查方法的診斷陽(yáng)性率，結(jié)果顯示3種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3者結(jié)合診斷陽(yáng)性率和任何單獨(dú)一種病理檢查方法診斷陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3者單獨(dú)診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率數(shù)值以組織病理最高，涂片細(xì)胞學(xué)次之，液基細(xì)胞學(xué)最低，但3者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3者結(jié)合診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率與兩者結(jié)合比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明臨床上通過(guò)EBUS-TBNA來(lái)診斷肺癌取得的標(biāo)本可能用2種病理檢查方法就已足夠。對(duì)組織病理和涂片細(xì)胞學(xué)診斷的一小部分可疑病例可通過(guò)液基細(xì)胞學(xué)獲得肯定診斷，液基細(xì)胞學(xué)剩余樣本可制作細(xì)胞塊或制備多張涂片行免疫細(xì)胞化學(xué)檢查，還可行EGFR分子生物學(xué)檢測(cè)，液基細(xì)胞學(xué)與組織病理及涂片細(xì)胞學(xué)合用，起到了有益的補(bǔ)充，可以提高總的診斷準(zhǔn)確率和靈敏度，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。涂片細(xì)胞學(xué)費(fèi)用為39元，而液基細(xì)胞學(xué)費(fèi)用為155元，故涂片細(xì)胞學(xué)更經(jīng)濟(jì)方便。

本研究的局限性：（1）不能對(duì)內(nèi)鏡操作者施行盲法；（2）單一的研究單位，非多中心，可能存在偏倚；（3）因?yàn)槿肆唾M(fèi)用問(wèn)題，未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查。

總之，對(duì)臨床上有縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大懷疑為肺癌的患者，對(duì)EBUS-TBNA標(biāo)本進(jìn)行病理檢查時(shí)，使用組織病理結(jié)合涂片細(xì)胞學(xué)就已足夠。