謝金會(huì)，周祖邦*，何小娜，韓智明，慈 霞，王 菲，姜自容，時(shí)潤莉

（1．甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

常規(guī)二維超聲是診斷梗阻性黃疸的首選常規(guī)檢查，可敏感地發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，但膽總管下段即低位梗阻患者因易受腸管氣體、肥胖、位置較深、顯示困難等諸多因素干擾，使其診斷準(zhǔn)確率低，易出現(xiàn)假陰性及假陽性結(jié)果。故在實(shí)際工作中可將靜脈超聲造影（CEUS）聯(lián)合膽道置管引流術(shù)后經(jīng)引流管超聲造影（TDCEUS），即CEUS+TDCEUS應(yīng)用于其中，旨在提高超聲對(duì)低位梗阻性病變性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確率。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道置管引流術(shù)（PTBD）可持續(xù)有效引流膽道內(nèi)的膽汁，降低膽壓，且因具有微創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。而TDCEUS可清晰顯示肝內(nèi)外膽管走形、擴(kuò)張及梗阻的位置，因此可作為評(píng)價(jià)PTBD引流效果的一種方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2015年1月至2017年10月臨床確診為低位梗阻性黃疸的住院患者240例的資料，其中男性129例，女性111例，年齡 23～70 歲，平均（42．3±9．1）歲。上述患者年齡比較，無顯著性差異（P＞0．05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）低位膽道梗阻患者；（2）肝內(nèi)目標(biāo)膽管內(nèi)徑大于4～5 mm，需行術(shù)前膽道減壓或行姑息性膽道引流術(shù)者；（3）心肺功能及凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非低位膽道梗阻患者；肝功能嚴(yán)重受損，凝血功能障礙者；穿刺過程中無安全進(jìn)針路徑者；膽管擴(kuò)張不明顯者；呼吸及體位不能配合操作者；造影劑過敏者。所有患者造影及穿刺術(shù)前均簽署知情同意書，所有患者病變性質(zhì)的確定以手術(shù)或MRI結(jié)合臨床隨訪證實(shí)。

1.2 儀器與材料

GE LOGQ-E9彩色多普勒超聲儀，C1-5凸陣探頭，探頭標(biāo)配穿刺架；聲諾維造影劑，生理鹽水；Skater 6F-8F引流管、18G-PTC 針、RF*GA35153M 0．89 mm 導(dǎo)絲。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 以膽總管胰腺段為界，其以下的梗阻為低位梗阻。收集臨床診斷為低位梗阻性黃疸患者240例，將其隨機(jī)分為3組：A組80例，行常規(guī)二維超聲及其引導(dǎo)下的PTBD術(shù)；B組80例，行CEUS檢查及其引導(dǎo)下的PTBD術(shù)；C組80例，行CEUS檢查及其引導(dǎo)下的PTBD術(shù)，繼而予以TDCEUS檢查。

1.3.2 造影方法 使用GE LOGQ-E9彩色多普勒超聲儀，C1-5凸陣探頭，探頭頻率為 2～5 MHz，采用不同的低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波技術(shù)（PI），機(jī)械指數(shù)（MI）≤0．21[1-2]。CEUS 使用造影劑聲諾維2．4 ml經(jīng)肘靜脈注入，TDCEUS用生理鹽水按1∶200的比例將0．1 ml聲諾維原液進(jìn)行稀釋，并經(jīng)PTBD引流管注入。注入造影劑后全程錄像。

1.3.3 穿刺方法 應(yīng)用GE LOGQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀、C1-5凸陣探頭（頻率3～5 MHz），消毒常規(guī)穿刺部位（2%碘伏）、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。超聲引導(dǎo)下按預(yù)定穿刺路徑，先用18G-PTC針穿刺至膽管內(nèi)，置入RF*GA35153M 0．89 mm超滑導(dǎo)絲，后經(jīng)導(dǎo)絲置換后再用8F引流管置入預(yù)定的膽道部位。

1.3.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 計(jì)算3組患者的病變性質(zhì)診斷符合例數(shù)，診斷符合標(biāo)準(zhǔn)均以MRI或手術(shù)或MRI結(jié)合臨床隨訪證實(shí)；計(jì)算3組置管引流成功例數(shù)，判定標(biāo)準(zhǔn)：無并發(fā)癥發(fā)生即為引流成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不同方法診斷符合率及置管引流成功率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組診斷符合率比較

在低位梗阻性黃疸的超聲診斷中，3組的診斷符合率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），C組、B組的診斷符合率明顯高于A組，見表1。

表1 3組診斷符合率比較[n（%）]

2.2 3組置管引流成功率比較（見表2～3）

表2～3顯示，3組置管引流成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表2 3組置管引流成功率比較[n（%）]

表3 B組與C組置管引流成功率比較[n（%）]

3 討論

臨床上引起梗阻性黃疸的病因一般分為良性病因和惡性病因，無論何種原因，只要膽管受到阻塞，就會(huì)產(chǎn)生梗阻性黃疸。因此，對(duì)于梗阻性黃疸患者的梗阻病因及梗阻部位的診斷尤為重要。超聲檢查可區(qū)分肝內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，為良性病因所致的梗阻性黃疸患者盡早解除膽道梗阻提供了依據(jù)，對(duì)于惡性病因所致的梗阻性黃疸患者，術(shù)前對(duì)腫瘤大小、性質(zhì)和膽道內(nèi)外情況進(jìn)行了判斷，為選擇最佳治療方式做好了準(zhǔn)備。同時(shí)可對(duì)無手術(shù)指征的患者及早行姑息膽道減壓治療，達(dá)到有效減黃和延長(zhǎng)患者生存期的目的[3]。但是，由于低位梗阻性黃疸患者易受腸管氣體、肥胖、位置較深、顯示困難等諸多因素干擾，且常規(guī)二維超聲對(duì)于觀察膽管擴(kuò)張程度、梗阻部位及明確腫塊大小和性質(zhì)仍存在一定局限性。因此，本研究旨在探討CEUS、CEUS+TDCEUS造影模式對(duì)梗阻性黃疸病變性質(zhì)的診斷符合率及置管引流成功率的影響。

CEUS可通過靜脈注射微泡造影劑顯示病變部位的血流灌注情況，通過對(duì)比周圍正常組織的血流灌注，可實(shí)時(shí)展現(xiàn)病灶的增強(qiáng)模式，因此在低位梗阻性黃疸的超聲診斷中，CEUS+TDCEUS、CEUS 的診斷符合率明顯高于常規(guī)二維超聲（P＜0．05）。在造影模式下，惡性實(shí)性占位性病變表現(xiàn)為延遲期和血管后期低增強(qiáng)的廓清現(xiàn)象，無論動(dòng)脈期增強(qiáng)方式如何，幾乎大多數(shù)轉(zhuǎn)移癌也表現(xiàn)為這種增強(qiáng)特點(diǎn)，因此可以根據(jù)該特點(diǎn)來明確病變的性質(zhì)，對(duì)于二維可疑惡性的病灶進(jìn)行確診，故CEUS彌補(bǔ)了常規(guī)二維超聲顯像的不足。CEUS有其局限性，即對(duì)膽道內(nèi)結(jié)構(gòu)無法提供有效的診斷信息，但CEUS+TDCEUS在梗阻性黃疸中有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于梗阻的患者，CEUS+TDCEUS不僅能夠顯示膽管外腫瘤對(duì)膽道系統(tǒng)的壓迫征象及部位，清晰顯示膽管壁與管壁外的腫瘤壓迫及浸潤情況，還可顯示膽道內(nèi)腫物的生長(zhǎng)情況，為腫瘤性質(zhì)、大小及侵襲范圍的診斷提供了直觀的影像信息，為進(jìn)一步治療提供了有利依據(jù)，提高了診斷符合率，在一定程度上擴(kuò)大了超聲診療范圍。

本研究中，常規(guī)二維超聲、CEUS、CEUS+TDCEUS在置管引流成功率方面差異較小（P＞0．05），均可成功穿刺置管進(jìn)行引流。對(duì)于結(jié)石所致梗阻的患者，二維超聲下行PTBD術(shù)后，疼痛明顯緩解，感染得到控制，穿刺效果理想。部分二維超聲下行PTBD術(shù)的患者，亦可從右后支肝內(nèi)膽管的置管中注射造影劑，注射造影劑后，除顯示右肝前后支膽管外，左肝內(nèi)膽管也顯示，而肝外膽管不顯示，因此根據(jù)造影結(jié)果適時(shí)調(diào)整引流管位置，可以使引流更加通暢。惡性病變患者在二維超聲下行PTBD術(shù)后，再進(jìn)行CEUS及TDCEUS，患者總膽紅素、結(jié)合膽紅素均明顯下降，無出血及膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，進(jìn)一步提高了引流效果。本研究中雖然3組在置管引流成功率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但是 CEUS+TDCEUS 有助于了解 PTBD 引流區(qū)域，估計(jì)引流效果，從而減少對(duì)X線膽道造影的依賴。由于靜脈超聲造影聯(lián)合引流管超聲造影能夠較全面清晰地顯示伴行膽管解剖走形的血管，尤其對(duì)第一肝門旁血管的顯微設(shè)計(jì)穿刺路徑避開血管提供了準(zhǔn)確的依據(jù)，避免術(shù)中出現(xiàn)門靜脈膽管瘺，同時(shí)PTBD術(shù)后行TDCEUS還能顯示引流管在膽道中的走形位置，當(dāng)引流管不通暢及引流血性膽汁時(shí)，可明確顯示引流管主孔及側(cè)孔位置，通過沖洗及調(diào)整引流管位置來達(dá)到通暢引流的目的，為PTBD術(shù)中及術(shù)后及時(shí)調(diào)整引流管位置、保持通暢引流提供了較為客觀的依據(jù)，避免了在透視下經(jīng)引流管造影，具有無輻射、費(fèi)用低、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，可重復(fù)檢查。

靜脈超聲造影聯(lián)合引流管超聲造影模式彌補(bǔ)了以往超聲對(duì)低位梗阻性黃疸病變?cè)\斷的不足，提高了低位梗阻性黃疸病變?cè)\斷的符合率，成為PTBD通暢引流評(píng)估的一種新方法，值得推廣應(yīng)用。