齊學宏，王云云，史玉琴，張 艷，劉 芳，臧小琴，劉麗萍

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

隨著現代醫(yī)學服務模式的轉變，產科服務的觀念也由以病人為本轉變?yōu)橐匀藶楸?。我院?012年開設家庭化產科病房（LDR區(qū)）以來，在家庭化產科護理模式指導下，以其個體化、人性化的服務理念越來越受到孕產婦及其家屬的青睞。為了進一步提高LDR區(qū)的醫(yī)療服務質量，我院于2015年在LDR區(qū)開展硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）是國內外應用較為普遍的分娩鎮(zhèn)痛方法，屬于個體化用藥，可以根據產婦實際情況制訂臨床用藥劑量，不僅有很好的鎮(zhèn)痛效果，萬一產婦自然分娩失敗，還可以繼續(xù)用于后續(xù)剖宮產的麻醉[1-2]。但目前臨床上對于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的時機選擇尚有爭議[3]，在何時對產婦進行分娩鎮(zhèn)痛已經成為臨床研究的熱門課題。本研究對比分析了不同時機硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產婦產程和母嬰的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年11月—2017年10月期間來我院LDR區(qū)住院分娩的足月單胎初產婦150例為研究組，按隨機數字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組，每組50例。Ⅰ組為產程發(fā)動至宮口＜3 cm時使用分娩鎮(zhèn)痛，Ⅱ組為3 cm≤宮口＜4 cm時使用分娩鎮(zhèn)痛，Ⅲ組為宮口≥4 cm時使用分娩鎮(zhèn)痛。納入標準：美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無妊娠合并癥，適合陰道分娩和硬膜外穿刺，產婦均為自愿參與研究。產婦年齡為21～36歲，平均年齡為（28．5±3．5）歲，孕周為 37～41 周，平均孕周為（39．5±0．6）周。另隨機選取同期未實行分娩鎮(zhèn)痛的50例初產婦為對照組（Ⅳ組），產婦年齡為 21～36 歲，平均年齡為（27．8±4．2）歲，孕周為37～41 周，平均孕周為（39．1±0．8）周。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組產婦簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

待產婦進入產程，開放上肢靜脈通道，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組均于L2/L3間隙進行麻醉穿刺，成功后向頭側置管。Ⅰ組在產程發(fā)動至宮口＜3 cm時給予實驗劑量1．5%利多卡因3 ml（含1：200 000腎上腺素），觀察3分鐘無不良反應后，給予負荷量（0．1%羅哌卡因+0．5 μg/ml舒芬太尼）8 ml，觀察10分鐘無不良反應后開始接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥為0．1%的羅哌卡因與0．5 μg/ml的舒芬太尼混合液，背景劑量8 ml/h，追加劑量6 ml/次，間隔時間15分鐘；Ⅱ組在3 cm≤宮口＜4 cm時給予上述劑量；Ⅲ組在宮口≥4 cm時給予上述劑量。以上3組均待分娩結束后關閉鎮(zhèn)痛泵并拔除硬膜外導管，Ⅳ組未行分娩鎮(zhèn)痛，按產科常規(guī)處理。

1.3 觀察指標

在分娩鎮(zhèn)痛前進行常規(guī)體征監(jiān)測，確保正常后將靜脈通道開放。產婦行分娩鎮(zhèn)痛后根據其意愿可活動，破膜后臥床休息，并持續(xù)胎心監(jiān)護至分娩。采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估鎮(zhèn)痛效果，0分為無痛，10分為最痛。＜3分完全無痛者為優(yōu)，3～4分輕度疼痛者為良，5～6分疼痛稍重但可耐受者為中等，7～10分疼痛劇烈者為無效。記錄陰道分娩者產程時間、產后出血量、新生兒Apgar評分及產后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 22．0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料采用百分率表示，組間差異采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組產婦產程進展的比較

研究結果顯示，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組產婦宮頸口擴張速度明顯快于Ⅳ組產婦（P＜0．05），而Ⅱ組產婦的速度又明顯快于Ⅰ、Ⅲ組產婦（P＜0．05）；Ⅱ組產婦第一產程潛伏期明顯短于Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ組產婦（P＜0．05），第二產程時間也明顯短于Ⅳ組產婦（P＜0．05）；Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組產婦活躍期明顯短于Ⅳ組產婦（P＜0．05）。見表1。

表1 產程時間的比較（±s）

表1 產程時間的比較（±s）

注：與Ⅳ組相比，*P＜0．05；與Ⅱ組和Ⅲ組相比，#P＜0．05

組別 宮口擴張速度（cm/h）第一產程（min）潛伏期 活躍期第二產程（min）第三產程（min）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組2．53±0．43*#4．38±0．62*2．81±0．51*1．56±0．47 549．52±78．35*#309．78±65．28 558．17±86．91 572．63±72．83 93．96±33．28*78．62±36．58*106．74±38．21*143．21±43．88*84．75±19．63*72．61±20．71 83．73±22．39 89．17±27．18 5．83±2．22 5．59±2．03 6．63±2．89 6．21±2．27

2.2 不同時間點的疼痛評分比較

研究結果顯示，在4組產婦不同時間點的疼痛評分比較中，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組產婦在接入鎮(zhèn)痛泵10分鐘及40分鐘的疼痛分數明顯低于Ⅳ組產婦（P＜0．05）；Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組產婦接入鎮(zhèn)痛泵10分鐘與40分鐘疼痛評分均明顯低于穿刺前（P＜0．05）。見表2。

表2 各組產婦不同時間點的疼痛評分比較（±s，分）

表2 各組產婦不同時間點的疼痛評分比較（±s，分）

注：與Ⅳ組相比，*P＜0．05；同一組初產婦與穿刺前相比，#P＜0．05

組別 視覺疼痛評分穿刺前 接疼痛泵10 min 接疼痛泵40 min 1．52±0．81*#1．13±0．52*#1．51±1．22*#7．93±2．31Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組8．19±2．68 7．83±3．76 8．27±2．91 8．44±2．15 4．09±1．78*#1．84±2．05*#4．28±1．84*#8．57±2．76

2.3 各組產后出血量和新生兒Apgar評分情況

研究結果顯示，4組的產后出血量和新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表 3。

表3 各組產后出血量及新生兒Apgar評分比較（±s）

表3 各組產后出血量及新生兒Apgar評分比較（±s）

組別 產后出血量（ml） 新生兒Apgar評分（分）1 min 5 minⅠ組286．95±14．289．42±1．269．46±1．24Ⅱ組281．81±13．859．34±1．489．43±1．32Ⅲ組279．67±12．769．12±1．069．37±1．28Ⅳ組287．43±14．828．76±0．898．92±1．17

2.4 產婦產后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究結果顯示，4組在產后出血、會陰裂傷發(fā)生情況方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表 4。

表4 各組產婦產后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

促進自然分娩是產科工作領域永恒的主題，然而2010年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的一項調查顯示，中國剖宮產率高達46．2%，居世界第一，中國無手術指征剖宮產的比例占全部剖宮產的11．7%[5]。研究表明，在剖宮產的社會因素中，產婦不能忍受分娩疼痛成為第一位原因[6]，導致我國剖宮產率居高不下的一個重要原因是產婦對產痛的恐懼。因此，分娩鎮(zhèn)痛在產科中的合理應用與實施是降低剖宮產率的有效手段，推廣實施分娩鎮(zhèn)痛具有重要的臨床和社會意義。

分娩過程中的疼痛是一種劇烈的應激反應，過度的疼痛會引起產婦應激反應，隨著產程的延長，疼痛會使母嬰的不良反應加重。目前臨產分娩鎮(zhèn)痛的方法主要分為兩大類：非藥物性鎮(zhèn)痛法和藥物性鎮(zhèn)痛法。非藥物性鎮(zhèn)痛法的優(yōu)點是對產程和胎兒無明顯影響，但鎮(zhèn)痛效果不確切，只適合于輕度或中等強度的疼痛，通常作為推遲藥物性鎮(zhèn)痛方法或減少藥物使用劑量的輔助方法；椎管內阻滯鎮(zhèn)痛法是藥物性鎮(zhèn)痛的方法之一，同時也是被廣泛認可、效果最好的鎮(zhèn)痛方法，已被大范圍應用在臨床的分娩鎮(zhèn)痛中，尤其適用于重度分娩疼痛[7-8]。然而，理想的分娩鎮(zhèn)痛包括以下特征：對母嬰影響小，產婦清醒，可參與生產全過程；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮(zhèn)痛的要求；不影響宮縮與產婦運動；必要時可以滿足手術要求。目前還沒有一種鎮(zhèn)痛方法完全達到以上要求，但硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛最接近理想化，是目前公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達95%以上[9]。但是，對于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的時機卻存在爭議，選擇潛伏期還是活躍期分娩鎮(zhèn)痛備受關注。本研究探討了不同時機實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩的臨床效果，比較評估不同時機實施硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的安全性及可行性。

本次實驗收集2016年11月—2017年10月我院家庭化產科病房（LDR區(qū)）臨產后自愿選擇硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的150例足月初產婦為研究對象，隨機分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組，每組50例。Ⅰ組為產程發(fā)動至宮口＜3 cm時使用分娩鎮(zhèn)痛，Ⅱ組在3 cm≤宮口＜4 cm時使用分娩鎮(zhèn)痛，Ⅲ組在宮口≥4 cm時使用分娩鎮(zhèn)痛；另選同期未實行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的50例初產婦作為對照組（Ⅳ組），按產科常規(guī)處理。比較各組產程時間、疼痛評分（VAS）、產后出血量及新生兒Apgar評分情況等。研究結果表明，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組產婦接入鎮(zhèn)痛泵后的疼痛分值明顯低于Ⅳ組產婦（P＜0．05），宮頸口擴張速度也明顯快于Ⅳ組產婦（P＜0．05），活躍期時間也明顯短于Ⅳ組產婦（P＜0．05）?？傮w來看，Ⅱ組產婦的疼痛分值、宮口擴張速度、活躍期時間為研究組中最佳。4組產婦產后出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；4組產婦在產后出血、會陰裂傷發(fā)生情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。分娩過程除了要考慮對產婦的影響外，還應著重考慮對胎兒的影響。其中，新生兒Apgar評分可反映新生兒出生后中樞神經、呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)基本情況，是臨床上常用的判斷指標[10]。研究發(fā)現，4組產婦新生兒1分鐘和5分鐘的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），說明于不同時機實施硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對胎兒的安全性無影響。

綜上所述，分娩潛伏期行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可及時有效地緩解分娩疼痛，縮短產程時間，對母嬰無不良影響，值得臨床推廣應用。