王晶宇 ，盧婷婷 ，侯麗娟 ，候雪晶 ，王 濤 ，郝向榮 ，康隨芳 ，馬 圓 ，劉雅莉 ，3*

（1．蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2．蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；3．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

病理生理學(xué)是一門研究疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸規(guī)律和機(jī)制的科學(xué)，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，在醫(yī)學(xué)教育中有著非常重要的承前啟后作用。病理生理學(xué)理論性強(qiáng)、內(nèi)容抽象，學(xué)生深感難以理解及記憶。如何使學(xué)生學(xué)好病理生理學(xué)課程，為后期臨床教學(xué)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，都是我們面臨的重要問題。因此，探索適合病理生理學(xué)特點(diǎn)的教學(xué)方法成為當(dāng)務(wù)之急。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法PBL（Problem-Based Learning）是由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大麥克瑪斯特大學(xué)首創(chuàng)的一種教學(xué)模式，現(xiàn)已被全世界的許多醫(yī)學(xué)院校所采納[1-2]。該模式以提出的問題為中心，以學(xué)生為主要對象，在教師的指導(dǎo)下，調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)知識的積極性，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新與思考能力，最后解決臨床問題。傳統(tǒng)教學(xué)方法（Lecture-Based Learning，LBL）是以教師為中心，以課堂講授為主，強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)的深度和系統(tǒng)性[3]。本研究旨在對PBL與LBL兩種教學(xué)模式在病理生理學(xué)中的教學(xué)效果進(jìn)行Meta分析，以期為病理生理學(xué)教學(xué)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 選取醫(yī)學(xué)院校開設(shè)病理生理學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)等專業(yè)的學(xué)生或臨床醫(yī)師為研究對象。

1.1.2 干預(yù)措施 PBL、CPBL或PBL+LBL教學(xué)法。

1.1.3 對照措施 LBL教學(xué)法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 病理生理學(xué)成績及PBL教學(xué)效果（以問卷調(diào)查形式評價(jià)，內(nèi)容包括：提高學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)口頭表達(dá)能力、提高自學(xué)能力、提高分析問題能力、提高學(xué)習(xí)效率、提高實(shí)驗(yàn)操作能力、培養(yǎng)臨床思維）。

1.1.5 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或群隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）開設(shè)課程不是病理生理學(xué)課程；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）干預(yù)組和對照組均采用了PBL模式；（4）未設(shè)立對照組的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)中英文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biology Medicine，CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China Journal Full-text Database，CJFD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chinese Scientific Journals Database，CSJD）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、EmBase以及Cochrane臨床對照試驗(yàn)中心注冊庫（CENTRAL）。主要檢索詞中文為：基于問題的學(xué)習(xí)，以問題為中心，病理生理學(xué)；英文檢索詞為：Problem-Based Learning或PBL，morbid physiology，pathologic physiology，pathophysiology，physiopathology。檢索時(shí)限截止到2017年12月。補(bǔ)充檢索相關(guān)研究的納入文獻(xiàn)，查找WHO臨床試驗(yàn)注冊平臺（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）等。

1.4 文獻(xiàn)篩選

由至少兩名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取，并交叉核對，如果有分歧，則通過討論或由第三位研究者決定。

1.5 資料提取

設(shè)計(jì)統(tǒng)一的資料提取表，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，由兩名研究員分別提取資料，包括基本信息：作者、發(fā)表年份、樣本量、研究設(shè)計(jì)方案、研究人群、干預(yù)措施、對比措施、結(jié)局指標(biāo)等；方法學(xué)信息：群隨機(jī)分組方法明確嗎？群隨機(jī)分層了嗎？提供分組間不平衡的依據(jù)了嗎？在隨機(jī)分配后有多少群失訪？研究對象是在隨機(jī)分配前確定的嗎？選擇是否有偏倚？風(fēng)險(xiǎn)偏倚的依據(jù)有嗎？

1.6 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

對納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，參考Puffer S等[4]總結(jié)的群隨機(jī)對照試驗(yàn)的7個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源，對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量/偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，評估條目包括；（1）群隨機(jī)分組方法明確嗎？納入研究群隨機(jī)分組方法正確為“是”，未進(jìn)行隨機(jī)分組或方法不正確為“否”，無法判斷是否滿足質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“不清楚”。（2）群隨機(jī)分層了嗎？群隨機(jī)進(jìn)行分層且方法正確為“是”，未進(jìn)行分層或方法不正確為“否”，無法判斷是否滿足質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“不清楚”。（3）提供分組間不平衡的依據(jù)了嗎？有組間不平衡的依據(jù)為“是”，無組間不平衡的依據(jù)為“否”。（4）在隨機(jī)分配后有多少群失訪？有群失訪為“是”，無群失訪為“否”。（5）研究對象是在隨機(jī)分配前確定的嗎？隨機(jī)分配前確定為“是”，隨機(jī)分配前不確定為“否”。（6）選擇是否有偏倚？隨機(jī)分配前研究對象確定存在選擇性偏倚為“是”，隨機(jī)分配前研究對象不確定存在選擇性偏倚為“否”，無法判斷是否滿足質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“不清楚”。（7）風(fēng)險(xiǎn)偏倚的依據(jù)有嗎？有依據(jù)為“是”，無依據(jù)為“否”，無法判斷是否滿足質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“不清楚”。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager 5．2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用RR值，連續(xù)變量采用MD或SMD，兩者均以95%可信區(qū)間（Confidence Intervals，CI）表示。依據(jù)不同對比措施進(jìn)行亞組分析，分析研究結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，如果異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effects Model）并進(jìn)行合并分析；異質(zhì)性小則選用固定效應(yīng)模型（Fixed Effects Model）合并效應(yīng)量。如研究數(shù)大于9個(gè)，以漏斗圖分析可能存在的發(fā)表偏倚，本文納入研究數(shù)少，故未做發(fā)表偏倚檢測。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

文獻(xiàn)初檢共獲得713篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)554篇，英文文獻(xiàn)159篇。英文剔除重復(fù)文獻(xiàn)69篇，閱讀題目和摘要排除79篇，納入11篇，閱讀全文后納入0篇。中文剔除重復(fù)文獻(xiàn)356篇，閱讀題目和摘要排除170篇，納入28篇，閱讀全文最終選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的6篇文獻(xiàn)，均為群隨機(jī)對照試驗(yàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究基本特征

共納入6篇文獻(xiàn)[5-10]，12個(gè)群組，授課對象為護(hù)理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展病理生理學(xué)課的學(xué)生，干預(yù)措施為PBL、CPBL、PBL+LBL，對照措施為LBL，結(jié)局指標(biāo)分為病理生理學(xué)成績和對PBL教學(xué)效果的評價(jià)（問卷調(diào)查）兩部分，見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

表1 納入研究基本特征

共納入6篇文獻(xiàn)，均為群隨機(jī)對照試驗(yàn)，6篇文獻(xiàn)均未說明群隨機(jī)分組的具體方法，判斷為“不清楚”；有5篇文獻(xiàn)未進(jìn)行群隨機(jī)分層，判斷為“否”，1篇文獻(xiàn)進(jìn)行群隨機(jī)分層，判斷為“是”；6篇文獻(xiàn)均無組間不平衡的依據(jù)，判斷為“否”；6篇文獻(xiàn)均無群失訪，判斷為“否”；有5篇文獻(xiàn)在隨機(jī)分配前研究對象已確定，判斷為“是”，1篇文獻(xiàn)隨機(jī)分配前研究對象不確定，判斷為“否”；有5篇文獻(xiàn)隨機(jī)分配前研究對象確定存在選擇性偏倚，判斷為“是”，1篇文獻(xiàn)隨機(jī)分配前研究對象不確定存在選擇性偏倚，判斷為“否”；6篇文獻(xiàn)均未報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)偏倚的依據(jù)，判斷為“否”。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.4.1 病理生理學(xué)成績 5篇研究報(bào)告了病理生理學(xué)成績，共納入10個(gè)群組，樣本量為1 595例，其中干預(yù)組934例，對照組661例。2篇研究干預(yù)措施為PBL，1篇研究干預(yù)措施為CPBL，2篇研究干預(yù)措施為PBL+LBL，其中4篇研究報(bào)告了各組病理生理學(xué)成績的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，另一篇研究的成績?yōu)槠珣B(tài)分布，報(bào)告了兩組病理生理學(xué)成績的中位數(shù)和四分位數(shù)。I2=82%，研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組病理生理學(xué)成績優(yōu)于對照組[MD=5．86，95%CI（3．16～8．56），P＜0．000 1] ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見圖 2。

2.4.2 對PBL教學(xué)效果的評價(jià) 用問卷調(diào)查評估PBL的教學(xué)效果，有2個(gè)文獻(xiàn)報(bào)告了學(xué)生對PBL教學(xué)效果的評價(jià)，均為PBL與LBL比較，共4個(gè)群組，1 130例。研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型，觀察指標(biāo)如下：提高學(xué)習(xí)興趣[RR=1．16，95%CI（1．10～1．21），P＜0．000 01] ，增強(qiáng)口頭表達(dá)能力[RR=1．04，95%CI（1．00～1．09），P=0．04] ，提高自學(xué)能力[RR=1．19，95%CI（1．13～1．25），P＜0．000 01] ，提高分析問題能力[RR=1．12，95%CI（1．07～1．17），P＜0．000 01] ，提高學(xué)習(xí)效率 [RR=2．26，95%CI（1．76～2．90），P＜0．000 01] ，提高實(shí)驗(yàn)操作能力[RR=1．88，95%CI（1．50～2．35），P＜0．000 01] ，培養(yǎng)臨床思維 [RR=8．50，95%CI（4．38～16．51），P＜0．000 01] 。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組比較，7項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法的教學(xué)效果優(yōu)于LBL教學(xué)法，見表3。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

圖2 病理生理學(xué)成績

表3 兩組學(xué)生對PBL教學(xué)效果的評價(jià)

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響

本研究最終確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的6篇文獻(xiàn)，均為群隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，病理生理學(xué)中實(shí)行PBL教學(xué)模式與單純LBL教學(xué)方式相比，突出了學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，可調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮學(xué)生的主動性，提高學(xué)生的自學(xué)能力，增強(qiáng)學(xué)生提出問題、分析問題、查找相關(guān)信息并自主解決問題的能力，加深對知識點(diǎn)的理解，培養(yǎng)其臨床思維，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)效率和理論課成績。學(xué)生能獨(dú)立思考，有創(chuàng)新意識，具有終生學(xué)習(xí)的能力。同時(shí)PBL+LBL組的病理生理學(xué)理論成績也優(yōu)于單純LBL組。不過，PBL教學(xué)法的實(shí)施對教師提出了新的考驗(yàn)——如何選取和分析相應(yīng)的案例、如何把握課堂的教學(xué)節(jié)奏、如何引導(dǎo)學(xué)生并充分利用討論的時(shí)間、如何評判討論的結(jié)果并做出合理的總結(jié)。此外，學(xué)生在獲取、掌握知識的過程中要耗費(fèi)較多的時(shí)間和精力，對學(xué)生具有充裕的自由支配時(shí)間也有一定的要求，不過可以做到教學(xué)相長，進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

3.2 本系統(tǒng)評價(jià)的局限性

本研究存在以下的局限性：（1）研究中納入的大部分群隨機(jī)對照試驗(yàn)未描述具體隨機(jī)方法和分配隱藏，無法準(zhǔn)確判斷選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)；（2）不同的學(xué)校所采集的PBL教學(xué)資料不盡相同，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的評價(jià)體系，測量教學(xué)效果指標(biāo)的方法具有差異，導(dǎo)致各研究間存在異質(zhì)性。（3）研究地點(diǎn)均在中國，未查詢到相關(guān)國外研究。

3.3 啟示

該研究初步提示單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用PBL教學(xué)模式能夠提高學(xué)生的理論成績，改善教學(xué)效果，因此，本研究為PBL教學(xué)法的進(jìn)一步推廣提供了一定的支撐。但由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量所限，該結(jié)果有待于高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果為今后的病理生理學(xué)教學(xué)改革發(fā)展提供了參考依據(jù)，期待進(jìn)一步探索、建立一套用于教學(xué)一線的既提高教學(xué)質(zhì)量又體現(xiàn)學(xué)科特點(diǎn)的PBL教學(xué)法。