王萍麗，郭小蘭

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

兒科護理學(xué)是護理學(xué)專業(yè)本科生的必修課，臨床見習(xí)是兒科護理學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。兒科的患者由于年齡、生理等方面的特殊性以及家屬的嚴(yán)密呵護，護生在臨床見習(xí)時接觸患兒并實施操作存在一定困難，實踐機會少，不利于培養(yǎng)護生的實踐能力和評判性思維能力。但是，兒童病情變化迅速，兒科護理人員應(yīng)具有較強的實踐能力，并且應(yīng)具備能夠在面臨各種復(fù)雜問題及多種選擇的時候迅速做出判斷和選擇的評判性思維能力。在傳統(tǒng)的臨床見習(xí)中，由一名護士帶一組護生進行護理評估，護生主要以實地觀察為主，這種帶教方式不利于培養(yǎng)護生的實踐能力及評判性思維能力。如何在兒科護理學(xué)臨床見習(xí)過程中提高護生的實踐能力和評判性思維能力，是兒科護理學(xué)實踐教學(xué)亟待解決的問題。周艷麗等[1]研究發(fā)現(xiàn)，案例教學(xué)法可以提高實習(xí)護生的臨床實踐能力。因此，我們嘗試將案例教學(xué)法應(yīng)用于兒科護理學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法抽取我院2015級護理學(xué)本科2個班，并用擲硬幣的方法隨機分為實驗組和對照組。實驗組48人，其中男5名，女43名；對照組46人，其中男5名，女41名。兩組護生均為統(tǒng)招護理本科生，高考錄取成績及入學(xué)后各門課程考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組護生使用的教材、教學(xué)大綱、教學(xué)時數(shù)、見習(xí)醫(yī)院科室均相同。見習(xí)帶教教師為2名理論課教師，分別為副教授和講師職稱；1名本科學(xué)歷兒科主管護師，有6年工作經(jīng)驗。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按照教學(xué)大綱，在完成呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病理論學(xué)習(xí)之后，各安排一次見習(xí)，每次4學(xué)時，每組15～16名護生，每組安排一名帶教教師。見習(xí)前一天科室?guī)Ы探處煱凑找娏?xí)大綱和見習(xí)計劃選擇典型病例，提前做好溝通。見習(xí)當(dāng)天每組護生跟隨帶教教師逐一對所選患兒進行護理評估，分析病情，講解護理措施，護生主要是看和聽。見習(xí)結(jié)束后，按照醫(yī)院的病歷格式書寫一份完整的護理病歷。

1.2.2 實驗組（1）見習(xí)前的準(zhǔn)備：①開學(xué)初，參與見習(xí)帶教的教師共同討論確定病種和見習(xí)目標(biāo)，設(shè)置問題，編寫案例模板。在見習(xí)前1～2天，科室選擇典型病例，完成案例資料，案例只提供簡要病情和病史。準(zhǔn)備好相關(guān)的病例資料及物品，見習(xí)時如果護生需要再提供給護生。案例來源于臨床真實病例，臨床表現(xiàn)要典型，病情簡單，短時間內(nèi)能夠完成。提前與患兒及其家屬溝通，告知護生見習(xí)時間及方法，以取得配合。（2）理論課教師在見習(xí)章節(jié)理論課結(jié)束后，按照隨機數(shù)字表法，根據(jù)學(xué)號隨機分組，每組8名護生，發(fā)放一份案例資料。護生準(zhǔn)備好案例后的問題，問題內(nèi)容包括案例涉及的基礎(chǔ)知識和相關(guān)專業(yè)知識及技能。護生提前熟悉見習(xí)的程序、分組及安排。

（2）見習(xí)實施：①教師介紹：帶教教師介紹見習(xí)的內(nèi)容和要求（10分鐘）。一名帶教教師負(fù)責(zé)2組護生。②病例收集（40分鐘）：每組護生對本組案例中的實際患兒進行評估，安排一名護生記錄，一名護生問診，一名護生查體，其他護生依次補充。需要的輔助檢查可請帶教教師提供。③小組討論（40分鐘）：評估結(jié)束，以小組為單位討論患兒疾病的診斷、護理問題、護理診斷及護理措施。④小組匯報（40分鐘）：每組推薦一名護生匯報本組病例及討論結(jié)果，回答其他組護生提出的問題。⑤教師點評（30分鐘）：帶教教師點評每組護生的表現(xiàn)，解答護生提出的問題，并總結(jié)本次見習(xí)課的重點和難點。⑥書寫病歷（40分鐘）：發(fā)放病歷紙，完成一份完整的護理病歷。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 病歷書寫成績 根據(jù)院內(nèi)現(xiàn)行的護理病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，制訂符合我院護理專業(yè)學(xué)生的病歷評價標(biāo)準(zhǔn)。包括入院評估（病史采集、身體評估、輔助檢查、疾病診斷）、護理計劃單（護理問題、護理計劃）、健康教育計劃、病歷書寫規(guī)范共4個方面，滿分100分，其中入院評估40分、護理計劃單30分、健康教育計劃10分、病歷書寫規(guī)范20分。

1.3.2 評判性思維能力 見習(xí)之前和所有見習(xí)結(jié)束之后，護生分別填寫由彭美慈等[2]研發(fā)的評判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV），評估兩組護生的評判性思維傾向。該量表的內(nèi)容效度是0．89，Cronbach’s α 值是 0．90，7 個特質(zhì)的 Cronbach’s α 值是 0．72～0．80，是目前較常用的中文版評判性思維傾向測量表。該量表包括7個維度，分別為：認(rèn)知成熟度、開放思想、尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心和求知欲。每個維度包括10個條目，其中正性條目共30項，從“非常贊同”到“非常不贊同”分別計6～1分，負(fù)性條目40項，反向賦值，計分從1～6分?？偡衷?0～420分之間。＞350分表明具有很強的正性評判性思維傾向，281～350分表明有正性評判性思維傾向，210～280分表明傾向性不明，＜210分表明具有負(fù)性評判性思維傾向。

1.3.3 期末考試成績 學(xué)期末按照學(xué)校命題規(guī)定，由同專業(yè)教師根據(jù)教學(xué)大綱命題，試題包括題型和難易程度一致的A、B兩套試卷，試卷滿分100分，客觀題占40%，主觀題占60%。隨機抽取一套試卷，兩組護生在同一時間進行考試，考試時間110分鐘，考試結(jié)束當(dāng)場回收并密封試卷。由3名同專業(yè)教師嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)閱卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19．0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05 說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷書寫成績比較

實驗組護生病歷書寫成績高于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組護生病歷書寫成績比較（±s，分）

表1 兩組護生病歷書寫成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組人數(shù)48 46病歷書寫成績85．6±3．32 83．8±2．51 0．003 9 t值2．956 P值

2.2 兩組評判性思維能力比較

教學(xué)前兩組護生評判性思維能力總分及各維度得分比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。教學(xué)后實驗組護生評判性思維能力的總分高于對照組（P＜0．05），實驗組護生認(rèn)知成熟度、開放思想、尋找真相、分析能力4個維度的得分高于對照組（P＜0．05）。具體見表2。

表2 教學(xué)前后兩組護生評判性思維能力比較（±s，分）

表2 教學(xué)前后兩組護生評判性思維能力比較（±s，分）

維度尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力評判性思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分教學(xué)前實驗組（n=48） P 40．74±7．533 41．95±6．433 39．90±4．373 40．57±6．353 42．53±5．723 41．41±4．533 40．45±5．383 286．55±30．23對照組（n=46）40．70±8．663 40．47±4．623 40．14±6．573 42．02±6．053 41．02±6．353 41．54±4．363 39．79±7．383 285．71±26．58＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05教學(xué)后實驗組（n=48） P 43．53±4．375 43．37±5．595 44．54±7．395 43．72±7．585 43．34±4．245 44．55±6．735 43．74±5．395 304．78±28．45對照組（n=46）41．26±3．439 41．35±2．369 40．55±5．419 41．24±4．329 42．53±6．549 42．47±7．349 41．34±4．789 291．54±27．29＜0．05＜0．05＜0．05＞0．05＞0．05＞0．05＜0．05＜0．05

2.3 兩組期末考試成績比較

實驗組護生期末考試成績高于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 兩組護生期末考試成績比較（±s，分）

表3 兩組護生期末考試成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組人數(shù)48 46期末考試成績88．5±3．43 86．2±4．12 0．004 0 t值2．946 P值

3 討論

3.1 案例教學(xué)法有助于提高護生臨床見習(xí)效果

臨床見習(xí)對培養(yǎng)護生的臨床實踐能力和臨床思維能力具有重要的作用。書寫護理病歷是臨床見習(xí)中的重要任務(wù)，不僅可以提高護生的臨床護理思維能力，而且還能反映護生專業(yè)知識掌握情況和技術(shù)水平。在本研究中，見習(xí)之前選擇典型病例發(fā)放給護生，要求護生充分準(zhǔn)備案例相關(guān)的基礎(chǔ)知識和技能，如在呼吸系統(tǒng)疾病見習(xí)前，必須掌握小兒呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能特點，呼吸系統(tǒng)疾病身體評估的重點和方法，氧療、霧化吸入、物理排痰的方法及注意事項，止咳化痰和平喘藥的用法及不良反應(yīng)，兒科用藥的特點等。護生在面對患兒時，才能有所問有所不問，抓住重點，查體時動作熟練、輕柔，既可以保護患兒，也容易取得其配合；在討論過程中才能發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題。最后通過書寫護理病歷，可以幫助護生深化?？坪突A(chǔ)理論知識，促進理論與實踐結(jié)合。由表1可以看出，實驗組護生病歷書寫成績高于對照組（P＜0．05），說明案例教學(xué)可以提高護生的臨床實踐能力和臨床見習(xí)效果。

3.2 案例教學(xué)法有助于提高護生的評判性思維能力

培養(yǎng)評判性思維能力在臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)中占舉足輕重的地位，良好的評判性思維能力能夠明顯促進護理本科生臨床能力的提升[3]。表2顯示，兩組護生的評判性思維能力均有所提高，但是教學(xué)后實驗組的評判性思維能力總分高于對照組（P＜0．05），與周滋霞等[4]的研究結(jié)果是一致的。本研究使用案例教學(xué)法，克服了傳統(tǒng)帶教“以教師講解為主，護生以看為主”的教學(xué)模式，真正體現(xiàn)了“以護生為主體”的教學(xué)理念，護生親自與患兒溝通，進行身體評估，大大激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣和積極性。在案例討論、案例匯報和教師總結(jié)過程中，小組內(nèi)的討論、小組間的質(zhì)疑，增加了護生對本課程理論知識的理解，提高了護生的評判性思維能力。由表2還可以看出，實驗組護生認(rèn)知成熟度、開放思想、尋找真相、分析能力4個維度得分高于對照組（P＜0．05）。

3.3 案例教學(xué)法有助于提高護生的學(xué)習(xí)成績

案例教學(xué)法是一種以病例為引導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以護生為主體的討論式教學(xué)。由表3可以看出，使用案例教學(xué)法帶教之后，實驗組護生的期末考試成績高于對照組（P＜0．05）。案例教學(xué)法能夠激發(fā)護生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，通過課前的預(yù)習(xí)、病案的討論、教師的點評，加深了護生對兒科護理學(xué)理論知識的理解和記憶，從而提高了學(xué)習(xí)成績。

綜上所述，將案例教學(xué)法應(yīng)用于兒科護理學(xué)見習(xí)中，取得了良好的教學(xué)效果，提高了護生兒科護理學(xué)知識的綜合運用能力、臨床思維能力和評判性思維能力，提高了教學(xué)效果，值得在護理學(xué)專業(yè)其他的臨床課程中進一步推廣。