周貝檸 鄭璇 周昌娥 殷瑩 李莉

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）

十九大報告中提出全面深化醫(yī)療改革，積極推進建立分級診療機制，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是切實解決百姓“看病難”問題的重要舉措；以技術(shù)幫扶的方式，實行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)資源共享；為探索非主營業(yè)務(wù)資源有效整合的方式，實行專科共建或?qū)？坡?lián)盟的發(fā)展模式，系列的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療聯(lián)盟，血液凈化透析聯(lián)盟應(yīng)運而生。血液凈化透析聯(lián)盟是由具有腎病內(nèi)科及血液透析中心的醫(yī)院為主導(dǎo)、擁有先進的診療技術(shù)和診療設(shè)備、具有管理人員的診療體系、擁有豐富的血液凈化治療臨床經(jīng)驗及規(guī)范化操作、可高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量地開展血液透析、血液濾過及血液灌流等治療。為了實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體上下貫通的互動銜接機制，構(gòu)建更加完整的醫(yī)療服務(wù)體系，我們以信息系統(tǒng)為輔建立了一套血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)+平臺的標(biāo)準(zhǔn)體系，達到三級醫(yī)院直接通過平臺對社區(qū)血液凈化中心的垂直管理，從而解決社區(qū)血透中心質(zhì)量控制參差不齊、社區(qū)基層醫(yī)護能力提升不足、醫(yī)療資源無法共享、分級診療實施困難等一系列問題。

1 背景目標(biāo)

在中國，社區(qū)透析得到了有利的政策支持。我國2012年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》正式將血液透析納入大病保險補償政策的范圍。2013年，大病醫(yī)保進一步擴容，明確規(guī)定對于符合相關(guān)條件的貧困人群可以額外獲得15%的民政醫(yī)療救助基金，合計報銷比例不低于90%。2014年，國家衛(wèi)計委醫(yī)管局發(fā)布了《關(guān)于征求獨立血液透析中心管理規(guī)范和基本標(biāo)準(zhǔn)意見的函》，對以下三個方面作出了顯著的政策傾斜：①在建立透析中心的必需條件方面，不再將條件嚴(yán)格局限為擁有腎內(nèi)科的二級以上醫(yī)院，只要求10公里范圍內(nèi)有二級以上綜合醫(yī)院，并簽訂透析急性并發(fā)癥服務(wù)協(xié)議就可允許建立透析中心；②對于獨立透析中心的其他輔助科室，均可外包；③腎內(nèi)科高級醫(yī)師允許在獨立透析中心多點執(zhí)業(yè)等[1]。全國各地在政策的號召下，逐漸拉開了建設(shè)社區(qū)透析中心的帷幕。目前，我市的社區(qū)血透中心由2015年的6個逐漸壯大為16家。

2 實施過程

構(gòu)建D2D+CQI線下常規(guī)血透聯(lián)盟管理模式 亞專業(yè)組D2D（doctor to doctor）結(jié)合持續(xù)質(zhì)量改進 (continuous quality improvement，CQI)工作方式：①定期亞專業(yè)組查房，以透析質(zhì)量控制目標(biāo)分成6組，循環(huán)進行，包括腎性貧血、慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨代謝紊亂、感染與營養(yǎng)、容量控制、血管通路、透析相關(guān)心血管并發(fā)癥。②以CQI方式滾動進行醫(yī)療質(zhì)量季度總結(jié)、評估及診療內(nèi)容調(diào)整；③針對高?；颊叩牟涣际录訌姺揽睾鸵呻y危重癥患者雙向轉(zhuǎn)診；④其他輔助內(nèi)容包括：根據(jù)透析需求，轉(zhuǎn)診下沉；人才梯隊建設(shè)，進修醫(yī)師?？婆嘤?xùn)；開展區(qū)級繼教項目，醫(yī)療聯(lián)盟團隊集體培訓(xùn)，重點解決臨床疑難問題；組織聯(lián)盟單位醫(yī)護患教育會，普及疾病知識，提高知曉率和依從性。[4]

3 成效評價

以社區(qū)血液透析中心維持性血液透析患者為例，我們選取患者自我管理水平為評價基準(zhǔn)，應(yīng)用(SMSH)量表，通過透析充分性、營養(yǎng)狀況兩個維度對互聯(lián)網(wǎng)+平臺入組患者進行評價。①透析充分性：采用KT/V值評價透析充分性，KT/V≥1.3則為透析充分性達標(biāo)。Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，Ln是自然對數(shù)；R 是(透析后BUN)÷(透析前BUN)；t是1次透析的時間，用h表示；UF是超濾量，用升表示；W是患者透析后體質(zhì)量，用公斤表示。②營養(yǎng)狀況評估:通過檢驗血液中白蛋白濃度來評估營養(yǎng)狀況。數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)+管理的入組患者透析充分性和容量狀況均優(yōu)于改善前，且優(yōu)于對照組，營養(yǎng)狀況改善效果尤為明顯，包括體重、收縮壓、舒張壓、脈壓差均與對照組相比差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

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4 討論

血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)+平臺的應(yīng)用充分體現(xiàn)了以患者為中心，全面提升患者的就診體驗的思想，力求為患者提供“精”而“全”的醫(yī)療服務(wù)。構(gòu)建血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)+平臺的另一目的是借助互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型升級，即從以醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變升級為以醫(yī)療服務(wù)需求者為中心的新型醫(yī)療服務(wù)模式，從而達到醫(yī)療模式去中心化的目的，實現(xiàn)醫(yī)療信息準(zhǔn)確到位，促使患者主動參與疾病的自我管理。充分利用“云大物移”等現(xiàn)代信息技術(shù)，將第三方服務(wù)資源有效整合，提高疾病風(fēng)險的前瞻性，變被動醫(yī)療為主動醫(yī)療，以慢性腎病患者的多種醫(yī)療需求為中心，提供全方位、個性化的精準(zhǔn)健康管理。

5 小結(jié)

應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+平臺對血透專科醫(yī)聯(lián)體或聯(lián)盟實現(xiàn)線上與線下無縫隙結(jié)合的垂直化管理，在其他?？漆t(yī)聯(lián)體的體系構(gòu)建過程中有借鑒意義，對?？瓢l(fā)展與分級診療起到了“四化四同”的作用：科室管理同質(zhì)化、業(yè)務(wù)指導(dǎo)信息化、?？茙头龃怪被?、學(xué)科發(fā)展多元化；思想同心、目標(biāo)同向、行動同軌、落實同步。