沈海燕

（江蘇省如東縣人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇南通 226400）

PICC置管全稱為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，是臨床十分常用的一種靜脈輸液治療方法，效果良好[1]。但患者在使用過程中容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中管路感染就是常見并發(fā)癥之一，對(duì)患者的治療效果，預(yù)后恢復(fù)均造成不良影響，因此，需要輔以護(hù)理干預(yù)，保證治療質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑是最近幾年常用的護(hù)理模式之一，其能夠使護(hù)理過程更具綜合性與跨學(xué)科性，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[2]。本文以2017.9～2019.2我院收治58例接受PICC置管術(shù)的腫瘤患者為例，探究臨床護(hù)理路徑干預(yù)的效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選擇2017年9月～2019年2月于我院接受PICC置管術(shù)治療的腫瘤患者58例作為觀察對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間先后將患者分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組共計(jì)患者29例，其中男性15例，女性14例，最低年齡30歲，最高年齡80歲，平均年齡（51.1±1.5）歲，其中9例患食道癌，14例患肺癌，6例患乳腺癌。病程時(shí)間短則1個(gè)月，長(zhǎng)則2年，平均病程（1.4±0.3）年。5例患者于頭靜脈置管，8例患者于肘正中靜脈置管，16例患者于貴要靜脈置管。觀察組共計(jì)患者29例，其中男性14例，女性15例，最低年齡31歲，最高年齡79歲，平均年齡（51.2±1.4）歲，其中10例患食道癌，15例患肺癌，4例患乳腺癌。病程時(shí)間短則2個(gè)月，長(zhǎng)則2年，平均病程（1.5±0.2）年。4例患者于頭靜脈置管，7例患者于肘正中靜脈置管，18例患者于貴要靜脈置管。經(jīng)分析，兩組患者資料無明顯差異（p＞0.05），可比較。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷，所有患者均患惡性腫瘤，符合診斷要求；（2）所有患者均意識(shí)清醒，自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除置管禁忌患者；（2）排除意識(shí)不清、存在精神疾病的患者。

1.3 方法 對(duì)照組患者輔以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如健康宣教、體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)等。觀察組患者輔以臨床護(hù)理路徑干預(yù)，具體為：

1.3.1 設(shè)立臨床護(hù)理路徑小組。在科室內(nèi)設(shè)立專門的臨床護(hù)理路徑小組，由護(hù)士長(zhǎng)兼任小組長(zhǎng)，小組成員中需至少包含兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師作為PICC置管的具體管理者，小組內(nèi)還需包括數(shù)名責(zé)任護(hù)理人員[3]。小組成立后由院方靜療?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)組織開展專項(xiàng)培訓(xùn)，針對(duì)臨床護(hù)理路徑的執(zhí)行方法、操作技巧等進(jìn)行講解，使護(hù)理人員熟練掌握護(hù)理路徑的應(yīng)用方法。

1.3.2 提出循證問題。利用互聯(lián)網(wǎng)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)、圖書館、紙質(zhì)雜質(zhì)等多個(gè)途徑進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)PICC置管操作中可能引發(fā)管路感染的各類因素進(jìn)行分析，提出預(yù)防管路感染的相應(yīng)問題。

1.3.3 設(shè)定臨床護(hù)理路徑工作表。利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫和文獻(xiàn)中的研究成果，并結(jié)合院內(nèi)收治的需PICC置管的患者具體數(shù)據(jù)，設(shè)定臨床護(hù)理路徑工作表。其中表格的縱軸為時(shí)間順序，橫軸則為具體護(hù)理內(nèi)容，時(shí)間順序主要包含穿刺前、穿刺當(dāng)天、穿刺后以及出院前1d等四個(gè)部分，具體細(xì)化到每天，護(hù)理內(nèi)容則主要包括健康宣教、飲食指導(dǎo)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、管路感染護(hù)理等[4]。要求不同時(shí)間段需選擇不同的操作內(nèi)容，以符合患者不同時(shí)間段的護(hù)理需求。在工作表中需詳細(xì)標(biāo)明每項(xiàng)工作的核心和要點(diǎn)，并且圍繞預(yù)防管路感染實(shí)施，要求所有操作均需具有預(yù)見性。實(shí)際使用時(shí)需根據(jù)每天工作情況進(jìn)行記錄，如當(dāng)天護(hù)理工作施行狀態(tài)良好，則可在表格中做“√”；如存在問題需在表格中單獨(dú)表明，并在后續(xù)工作時(shí)進(jìn)行彌補(bǔ)和改正。另外，在實(shí)際工作時(shí)還需與患者、家屬進(jìn)行溝通，了解患者需求的變化，并接受其對(duì)臨床護(hù)理路徑工作表的改進(jìn)意見[5]。

1.3.4 臨床護(hù)理路徑具體護(hù)理措施。

（1）穿刺前1d。由專職護(hù)理人員向患者及家屬介紹院內(nèi)基本情況、主治醫(yī)生、護(hù)理人員等，并帶領(lǐng)其熟悉病房周圍設(shè)施的具體位置，包括醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、盥洗室、衛(wèi)生間、電梯間等。同時(shí)在交流過程中對(duì)患者心理狀態(tài)、疾病情況、學(xué)歷等開展評(píng)估和了解。如患者入院時(shí)即表現(xiàn)出明顯的不良情緒，護(hù)理人員需立即開展相應(yīng)的心理干預(yù)，鼓勵(lì)其吐露心聲，并在不影響后續(xù)工作的前提下幫助解決，多運(yùn)用鼓勵(lì)的語言幫助患者調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。置管前向患者普及相應(yīng)疾病知識(shí)及置管重要性、必要性、導(dǎo)管報(bào)銷范圍及注意事項(xiàng)等，從而提高患者依從性。同時(shí)指導(dǎo)患者清潔穿刺側(cè)肢體，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣。（2）穿刺當(dāng)天。由護(hù)理人員陪同患者前往導(dǎo)管室，并說明穿刺時(shí)的注意事項(xiàng)，同時(shí)以聊家常的方式幫助患者放松。置管室置管前循環(huán)風(fēng)消毒2小時(shí)，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，無污染。穿刺前徹底清洗穿刺點(diǎn)周圍皮膚，嚴(yán)格消毒。所有操作均需嚴(yán)格遵照無菌技術(shù)操作原則開展，并及時(shí)清理穿刺點(diǎn)滲出的血液。穿刺置管后叮囑患者3日內(nèi)盡量避免肢體大幅度運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生管路滑脫情況。

（3）穿刺后。每班嚴(yán)格交接班，查看管道情況：穿刺點(diǎn)有無滲血滲液；有無紅腫、疼痛、瘙癢；貼膜有無卷邊、脫落、拱膜。有情況隨時(shí)報(bào)告、記錄、處理。置管后第一天進(jìn)行第一次換藥，以后無特殊情況每周換藥一次。嚴(yán)格按照制定的PICC維護(hù)流程進(jìn)行換藥。每次輸液前，嚴(yán)格消毒肝素帽或正壓接頭。發(fā)現(xiàn)肝素帽里有殘留血液，及時(shí)更換。注意觀察患者的體溫變化，如有體溫升高現(xiàn)象，及時(shí)查找原因，排除導(dǎo)管感染因素。

（4）出院前1d。出院前1d做好PICC的出院指導(dǎo)。叮囑患者注意保護(hù)導(dǎo)管，保持貼膜清潔。切忌不可泡澡。淋浴時(shí)將導(dǎo)管用保鮮膜包裹、纏繞，防止進(jìn)水。一但發(fā)生進(jìn)水，或發(fā)現(xiàn)貼膜松脫、卷邊，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。不可延長(zhǎng)導(dǎo)管換藥時(shí)間，一定要在規(guī)定的時(shí)間來院。同時(shí)要注意日常飲食，減少攝入刺激皮膚分泌汗液的食物，例如辛辣、油膩等食物。夏季時(shí)還需要注意保持皮膚清潔，減少皮膚出汗，降低感染幾率。

1.4 觀察指標(biāo) 計(jì)算各組患者出現(xiàn)管路感染的概率。自制調(diào)查問卷評(píng)估患者疾病知曉情況、護(hù)理滿意情況及護(hù)理總質(zhì)量情況。各項(xiàng)總分均為100分，得分越高，質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 20.0軟件完成此次護(hù)理結(jié)果的分析及處理，組間差異通過p值驗(yàn)證，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管路感染發(fā)生概率比較 觀察組患者發(fā)生管路感染的患者數(shù)量少于對(duì)照組（p＜0.05），見表 1。

2.2 置管留置時(shí)間、患者滿意度、護(hù)理總質(zhì)量比較觀察組患者置管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，總滿意度評(píng)分、護(hù)理總質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（p＜0.05），見表2。

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3 討論

腫瘤患者本身即存在明顯的負(fù)面心理，而PICC置管本身屬于有創(chuàng)、介入式治療技術(shù)，不僅會(huì)增加患者生理上的疼痛感，還會(huì)增加負(fù)面心理的程度，加之該治療方式還會(huì)引發(fā)管路感染類并發(fā)癥，使患者對(duì)該治療方式的依從性進(jìn)一步降低[6]。臨床護(hù)理路徑是根據(jù)已有的研究文獻(xiàn)和工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合相應(yīng)病癥提出所需解決的問題，再根據(jù)問題制定相應(yīng)的護(hù)理措施。臨床護(hù)理路徑模式可將工作細(xì)化到每天，實(shí)際應(yīng)用時(shí)可緊密圍繞管路感染的預(yù)防開展，設(shè)立臨床護(hù)理路徑工作表，其中表格的縱軸為時(shí)間順序，橫軸則為具體護(hù)理內(nèi)容，時(shí)間順序主要包含手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后以及出院前1d等四個(gè)部分，根據(jù)在資料庫中搜索到的各類資料匯總，總結(jié)出每隔時(shí)間段內(nèi)患者應(yīng)接受的護(hù)理干預(yù)方式，同時(shí)還需根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)修改。在每天完成工作后進(jìn)行相應(yīng)的記錄，確定工作效果的同時(shí)，也為后續(xù)改進(jìn)提供參考數(shù)據(jù)。另外還需加強(qiáng)與患者間的溝通，確定其病情變化，告知患者修改臨床護(hù)理路徑的具體方法和好處，以增加患者對(duì)臨床護(hù)理路徑的認(rèn)可和了解，促進(jìn)其護(hù)理依從性。

總之，腫瘤患者接受PICC置管術(shù)治療期間輔以臨床護(hù)理路徑干預(yù)效果更佳，可有效預(yù)防管路感染，提高患者滿意度，值得應(yīng)用。