王華榮 李春梅

（連云港市灌云縣人民醫(yī)院 江蘇連云港 222200）

近年來隨著我國人口老齡化，腦卒中發(fā)病率有逐年升高趨勢。腦卒中患者多數(shù)存在不同程度的后遺癥，研究表明，腦卒中患者約有50%～70%會出現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙，腦卒中后吞咽障礙是指患者食物及液體等不能順利經(jīng)口進入胃，容易導(dǎo)致飲水嗆咳、進食困難、食物誤吸等，可能引發(fā)營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等發(fā)生，嚴重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，甚至威脅患者生命安全[1,2]。腦卒中后吞咽障礙目前已被列入腦卒中指南的重要治療范圍中，以期提升患者預(yù)后；為改善腦卒中后吞咽障礙患者的不良情緒，提升治療依從性，從而更好的配合康復(fù)治療，促進患者更好恢復(fù)，提高生活質(zhì)量；本研究將綜合護理應(yīng)用于2018年8月～2019年2月我科收治的腦卒中患者中，效果顯著，現(xiàn)進行總結(jié)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018年8月～2019年2月我科收治的120例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，納入標準：所有患者均為腦卒中病人，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，腦卒中診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[3]；吞咽障礙診斷明確，存在不同程度的吞咽障礙臨床表現(xiàn)，飲水試驗存在明顯嗆咳；病情穩(wěn)定、意識清晰，簡易智力測試量表（abbreviated mental test score，AMTS）評分＞7分，能獨立理解并配合完成相關(guān)訓(xùn)練；本研究經(jīng)所有患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標準：合并重要臟器嚴重器質(zhì)性疾病或功能障礙者，非腦卒中所致的真性球麻痹，既往有吞咽功能障礙史或患有運動性神經(jīng)元病、頭頸部或食管腫瘤等影響吞咽功能疾病者，合并嚴重內(nèi)科疾病者，惡性腫瘤患者，精神疾病患者，智力低下及認知障礙者，入組前一個月服用過對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響藥物者，不能配合完成研究者。按照隨機分配的原則將所有患者隨機分為綜合組（60例）和常規(guī)組（60例），綜合組中男37例，女 23例；年齡 46～72歲，平均年齡（59.4±7.2）歲；疾病類型：出血性腦卒中18例，缺血性腦卒中39例，混合型腦卒中3例；病程1～12d，平均病程（5.9±3.8）d；洼田飲水試驗（依據(jù)受試者飲溫水 30 ml分飲次數(shù)及有無嗆咳發(fā)生進行分級；5s內(nèi)一次飲完且未發(fā)生停頓、嗆咳為1級；5s內(nèi)分兩次或兩次以上飲完但未發(fā)生停頓、嗆咳為2級；5s內(nèi)一次飲完但出現(xiàn)嗆咳為3級；5s以上分兩次或兩次以上飲完且出現(xiàn)嗆咳為4級；受試者飲水過程中發(fā)生多次嗆咳，無法順利在10s內(nèi)飲完為5級）：2級6例，3級17例，4級29例，5級8例。常規(guī)組中男35例，女25例；年齡44～73歲，平均年齡（58.9±6.7）歲；疾病類型：出血性腦卒中17例，缺血性腦卒中39例，混合型腦卒中4例；病程 1～13d，平均病程（6.1±3.5）d；飲水試驗：2級 7例，3級 16例，4級28例，5級9例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析差異不顯著（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)組：常規(guī)組常規(guī)進行神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生；接受常規(guī)護理，發(fā)放《腦卒中吞咽障礙患者分級康復(fù)護理手冊》；做好患者基礎(chǔ)護理和口鼻腔護理，為患者提供舒適環(huán)境；密切關(guān)注患者病情變化，如有異常及時報告；做好早期功能訓(xùn)練及飲食指導(dǎo)；出院后定期隨訪。

1.2.2 綜合組：綜合組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用綜合護理，具體包括：（1）心理護理：腦卒中后吞咽障礙患者由于不能自主進食或擔心進食過程可能出現(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，容易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒；此外還可能合并不同程度的語音、肢體等功能障礙，自理能力受限，患者也多出現(xiàn)抑郁、煩躁等情緒；因此進行積極的心理輔導(dǎo)是提升治療配合度和保證吞咽功能訓(xùn)練順利進行的關(guān)鍵。護理人員應(yīng)多與患者交談，了解患者內(nèi)心想法，進行心理評估，以同情的態(tài)度進行分析，給予足夠的關(guān)心和尊重，讓患者先接納自己，盡量滿足患者需求；鼓勵家屬多陪伴多交流，讓患者有被重視、被理解的感覺，調(diào)動治療積極性；引導(dǎo)患者正確排解不良情緒，樂觀面對疾病；進行疾病相關(guān)知識介紹，分享成功病例，讓患者了解疾病的暫時性和可愈性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）健康教育：組織患者及主要陪護者就吞咽障礙的癥狀或體征、飲食注意事項、安全吞咽方法、飲食粘度、液體粘度、進食姿勢等內(nèi)容進行培訓(xùn)指導(dǎo)。（3）吞咽功能訓(xùn)練：盡早進行吞咽功能訓(xùn)練，總體原則為循序漸進，量力而行；從口運動訓(xùn)練、允指訓(xùn)練、舌肌鍛煉、咽部冷刺激、喉抬高訓(xùn)練、觸覺訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練、頸部練習(xí)等多角度進行訓(xùn)練；針對患者訓(xùn)練中的具體表現(xiàn)進行局部加強訓(xùn)練。（4）攝食護理：患者進食時采用座位或取軀干30°仰臥位，頸部向前微屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部，家屬位于健側(cè)進行喂食，有利于食物向舌根運送；每次進食后反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下后再進食。食物類型依據(jù)患者具體情況而定，從流質(zhì)、半流質(zhì)、果凍狀、正常飲食慢慢過渡，應(yīng)以易消化、高蛋白為主；進食速度由慢到快，進食量由少到多；喂食應(yīng)減少了嗆食及誤吸的風險；如患者張口困難，可采用注射器、長柄勺等容器進行喂食。保證進餐環(huán)境安靜、舒適，可適當采用代償方法進行進食。進餐后應(yīng)及時對口腔食物殘渣進行處理，定期進行翻身、叩背；進食后1h后可適當進行腹部按摩以促進腸道蠕動及排空。

1.3 觀察指標 兩組均治療1個月，對兩組治療效果、不良事件發(fā)生率及護理滿意度進行比較。

1.4 評價標準 療效評價標準：吞咽障礙癥狀體征基本消失，營養(yǎng)狀況良好，洼田飲水試驗分級提高1～2級為顯效；吞咽障礙癥狀體征得到顯著改善，洼田飲水試驗分級提高1級為有效；吞咽障礙癥狀體征未改善甚至加重，洼田飲水試驗分級無改善為無效；治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。護理滿意度采用我院自制量表進行評定，分為非常滿意、滿意及不滿意，護理滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，進行卡方檢驗；計量資料采用表示，進行T檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較結(jié)果 綜合組治療總有效率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），詳見表 1。

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較結(jié)果 綜合組不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），詳見表 2。

2.3 兩組護理滿意度比較結(jié)果 綜合組護理滿意度顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），詳見表 3。

3 討論

?

?

?

腦卒中是一種心腦血管常見疾病，隨著社會發(fā)展，其發(fā)病率有逐年升高趨勢；腦卒中病死率及致殘率均較高，據(jù)統(tǒng)計，70%以上的腦卒中患者伴有不同程度的功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全[4]。吞咽功能障礙是腦卒中后一種常見后遺癥，發(fā)生率接近50%，吞咽障礙導(dǎo)致患者進食困難，食物攝入較差，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良；且飲水、進食過程中容易發(fā)生嗆咳、誤吸等，可能導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、感染等，影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡[5]。因此，盡早診斷并進行臨床干預(yù)具有重要意義。

本研究將綜合護理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者中，護理人員制定針對性的護理計劃，規(guī)范護理行為，規(guī)避護理風險；旨在為患者提供更科學(xué)、有效的護理。通過心理護理，提升患者治療配合度，同時樹立戰(zhàn)勝疾病信心，接納自己，更樂觀的對待疾病；健康教育可提升患者和家屬對疾病的正確認知，消除不必要的緊張情緒，提高了治療依從性，降低了護理難度；通過吞咽功能訓(xùn)練可防止咽下肌群廢用性萎縮的發(fā)生，改善吞咽相關(guān)肌肉群的運動功能，促進吞咽反射恢復(fù)；加強口腔護理，避免不必要的誤吸及感染發(fā)生；通過攝食護理，減少了嗆食及誤吸的風險。

本研究結(jié)果顯示：綜合組治療總有效率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），護理滿意度顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。

綜上所述：綜合護理可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，提升患者預(yù)后；值得臨床借鑒推廣。