王華榮 李春梅

（連云港市灌云縣人民醫(yī)院 江蘇連云港 222200）

近年來隨著我國人口老齡化，腦卒中發(fā)病率有逐年升高趨勢。腦卒中患者多數(shù)存在不同程度的后遺癥，研究表明，腦卒中患者約有50%～70%會(huì)出現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙，腦卒中后吞咽障礙是指患者食物及液體等不能順利經(jīng)口進(jìn)入胃，容易導(dǎo)致飲水嗆咳、進(jìn)食困難、食物誤吸等，可能引發(fā)營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，甚至威脅患者生命安全[1,2]。腦卒中后吞咽障礙目前已被列入腦卒中指南的重要治療范圍中，以期提升患者預(yù)后；為改善腦卒中后吞咽障礙患者的不良情緒，提升治療依從性，從而更好的配合康復(fù)治療，促進(jìn)患者更好恢復(fù)，提高生活質(zhì)量；本研究將綜合護(hù)理應(yīng)用于2018年8月～2019年2月我科收治的腦卒中患者中，效果顯著，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018年8月～2019年2月我科收治的120例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為腦卒中病人，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；吞咽障礙診斷明確，存在不同程度的吞咽障礙臨床表現(xiàn)，飲水試驗(yàn)存在明顯嗆咳；病情穩(wěn)定、意識(shí)清晰，簡易智力測試量表（abbreviated mental test score，AMTS）評(píng)分＞7分，能獨(dú)立理解并配合完成相關(guān)訓(xùn)練；本研究經(jīng)所有患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或功能障礙者，非腦卒中所致的真性球麻痹，既往有吞咽功能障礙史或患有運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、頭頸部或食管腫瘤等影響吞咽功能疾病者，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，惡性腫瘤患者，精神疾病患者，智力低下及認(rèn)知障礙者，入組前一個(gè)月服用過對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響藥物者，不能配合完成研究者。按照隨機(jī)分配的原則將所有患者隨機(jī)分為綜合組（60例）和常規(guī)組（60例），綜合組中男37例，女 23例；年齡 46～72歲，平均年齡（59.4±7.2）歲；疾病類型：出血性腦卒中18例，缺血性腦卒中39例，混合型腦卒中3例；病程1～12d，平均病程（5.9±3.8）d；洼田飲水試驗(yàn)（依據(jù)受試者飲溫水 30 ml分飲次數(shù)及有無嗆咳發(fā)生進(jìn)行分級(jí)；5s內(nèi)一次飲完且未發(fā)生停頓、嗆咳為1級(jí)；5s內(nèi)分兩次或兩次以上飲完但未發(fā)生停頓、嗆咳為2級(jí)；5s內(nèi)一次飲完但出現(xiàn)嗆咳為3級(jí)；5s以上分兩次或兩次以上飲完且出現(xiàn)嗆咳為4級(jí)；受試者飲水過程中發(fā)生多次嗆咳，無法順利在10s內(nèi)飲完為5級(jí)）：2級(jí)6例，3級(jí)17例，4級(jí)29例，5級(jí)8例。常規(guī)組中男35例，女25例；年齡44～73歲，平均年齡（58.9±6.7）歲；疾病類型：出血性腦卒中17例，缺血性腦卒中39例，混合型腦卒中4例；病程 1～13d，平均病程（6.1±3.5）d；飲水試驗(yàn)：2級(jí) 7例，3級(jí) 16例，4級(jí)28例，5級(jí)9例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異不顯著（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)組：常規(guī)組常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生；接受常規(guī)護(hù)理，發(fā)放《腦卒中吞咽障礙患者分級(jí)康復(fù)護(hù)理手冊》；做好患者基礎(chǔ)護(hù)理和口鼻腔護(hù)理，為患者提供舒適環(huán)境；密切關(guān)注患者病情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告；做好早期功能訓(xùn)練及飲食指導(dǎo)；出院后定期隨訪。

1.2.2 綜合組：綜合組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理，具體包括：（1）心理護(hù)理：腦卒中后吞咽障礙患者由于不能自主進(jìn)食或擔(dān)心進(jìn)食過程可能出現(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，容易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒；此外還可能合并不同程度的語音、肢體等功能障礙，自理能力受限，患者也多出現(xiàn)抑郁、煩躁等情緒；因此進(jìn)行積極的心理輔導(dǎo)是提升治療配合度和保證吞咽功能訓(xùn)練順利進(jìn)行的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)多與患者交談，了解患者內(nèi)心想法，進(jìn)行心理評(píng)估，以同情的態(tài)度進(jìn)行分析，給予足夠的關(guān)心和尊重，讓患者先接納自己，盡量滿足患者需求；鼓勵(lì)家屬多陪伴多交流，讓患者有被重視、被理解的感覺，調(diào)動(dòng)治療積極性；引導(dǎo)患者正確排解不良情緒，樂觀面對(duì)疾??；進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)介紹，分享成功病例，讓患者了解疾病的暫時(shí)性和可愈性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）健康教育：組織患者及主要陪護(hù)者就吞咽障礙的癥狀或體征、飲食注意事項(xiàng)、安全吞咽方法、飲食粘度、液體粘度、進(jìn)食姿勢等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。（3）吞咽功能訓(xùn)練：盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，總體原則為循序漸進(jìn)，量力而行；從口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、允指訓(xùn)練、舌肌鍛煉、咽部冷刺激、喉抬高訓(xùn)練、觸覺訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練、頸部練習(xí)等多角度進(jìn)行訓(xùn)練；針對(duì)患者訓(xùn)練中的具體表現(xiàn)進(jìn)行局部加強(qiáng)訓(xùn)練。（4）攝食護(hù)理：患者進(jìn)食時(shí)采用座位或取軀干30°仰臥位，頸部向前微屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部，家屬位于健側(cè)進(jìn)行喂食，有利于食物向舌根運(yùn)送；每次進(jìn)食后反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下后再進(jìn)食。食物類型依據(jù)患者具體情況而定，從流質(zhì)、半流質(zhì)、果凍狀、正常飲食慢慢過渡，應(yīng)以易消化、高蛋白為主；進(jìn)食速度由慢到快，進(jìn)食量由少到多；喂食應(yīng)減少了嗆食及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；如患者張口困難，可采用注射器、長柄勺等容器進(jìn)行喂食。保證進(jìn)餐環(huán)境安靜、舒適，可適當(dāng)采用代償方法進(jìn)行進(jìn)食。進(jìn)餐后應(yīng)及時(shí)對(duì)口腔食物殘?jiān)M(jìn)行處理，定期進(jìn)行翻身、叩背；進(jìn)食后1h后可適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及排空。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均治療1個(gè)月，對(duì)兩組治療效果、不良事件發(fā)生率及護(hù)理滿意度進(jìn)行比較。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙癥狀體征基本消失，營養(yǎng)狀況良好，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高1～2級(jí)為顯效；吞咽障礙癥狀體征得到顯著改善，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高1級(jí)為有效；吞咽障礙癥狀體征未改善甚至加重，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)無改善為無效；治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。護(hù)理滿意度采用我院自制量表進(jìn)行評(píng)定，分為非常滿意、滿意及不滿意，護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，進(jìn)行T檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較結(jié)果 綜合組治療總有效率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），詳見表 1。

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較結(jié)果 綜合組不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），詳見表 2。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較結(jié)果 綜合組護(hù)理滿意度顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），詳見表 3。

3 討論

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腦卒中是一種心腦血管常見疾病，隨著社會(huì)發(fā)展，其發(fā)病率有逐年升高趨勢；腦卒中病死率及致殘率均較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%以上的腦卒中患者伴有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全[4]。吞咽功能障礙是腦卒中后一種常見后遺癥，發(fā)生率接近50%，吞咽障礙導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，食物攝入較差，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良；且飲水、進(jìn)食過程中容易發(fā)生嗆咳、誤吸等，可能導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、感染等，影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡[5]。因此，盡早診斷并進(jìn)行臨床干預(yù)具有重要意義。

本研究將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者中，護(hù)理人員制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，規(guī)范護(hù)理行為，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；旨在為患者提供更科學(xué)、有效的護(hù)理。通過心理護(hù)理，提升患者治療配合度，同時(shí)樹立戰(zhàn)勝疾病信心，接納自己，更樂觀的對(duì)待疾病；健康教育可提升患者和家屬對(duì)疾病的正確認(rèn)知，消除不必要的緊張情緒，提高了治療依從性，降低了護(hù)理難度；通過吞咽功能訓(xùn)練可防止咽下肌群廢用性萎縮的發(fā)生，改善吞咽相關(guān)肌肉群的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)；加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免不必要的誤吸及感染發(fā)生；通過攝食護(hù)理，減少了嗆食及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示：綜合組治療總有效率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），護(hù)理滿意度顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。

綜上所述：綜合護(hù)理可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，提升患者預(yù)后；值得臨床借鑒推廣。