第一作者：（孫靖周 江蘇蘇州 蘇州工業(yè)園區(qū)領(lǐng)科海外教育學(xué)校215123）

第二作者：（湯奕雯 江蘇蘇州 蘇州市吳江中學(xué)215200）

第二作者：（任思遠(yuǎn)Cardiff Sixth Form CollegeCF24 0AA）

肺炎支原體（MP）是一種常見(jiàn)的非典型細(xì)菌性病原體，由它引起的支原體肺炎常見(jiàn)于兒童和青少年，占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～20%1-3，可引起支氣管擴(kuò)張、腦炎、Stevens-Johnson綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥，在夏秋季節(jié)進(jìn)入患病高峰。因此是引起兒科醫(yī)生廣泛關(guān)注的問(wèn)題。為了更全面的了解支原體肺炎以進(jìn)行預(yù)防和治療，我們對(duì)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院從2016到2018年接收的呼吸科住院兒童進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，了解其中支原體感染的流行病學(xué)和臨床特征，來(lái)了解蘇州地區(qū)兒童社區(qū)獲得性MP感染的情況。

方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月-2018年12月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科住院的患兒，所有入選患兒符合下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，通過(guò)檢測(cè)痰MP-DNA，患兒分為MP感染組和非MP感染組，兩組分別為743例和5240例，平均年齡為26月。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 多病原檢測(cè)入院24h內(nèi)吸取痰液。用一次性吸痰管送人患兒鼻腔5～10cm，利用負(fù)壓吸取痰液1'～2 ml，分為3部分：運(yùn)用直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道合胞病毒、流感病毒A和B、副流感病毒1-3、腺病毒；聚合酶鏈反應(yīng)（PCRs）檢測(cè)人類(lèi)偏肺病毒和博卡病毒；痰培養(yǎng)檢測(cè)細(xì)菌。

1.2.2 痰MP-DNA檢測(cè)取上述痰液標(biāo)本，經(jīng)震蕩、離心、去上清，加人裂解液提取DNA，再進(jìn)行PCR擴(kuò)增，引物及探針來(lái)自于廣州達(dá)安基因股份有限公司。探針結(jié)合序列位于上游引物與下游引物之間。在特異性雜交熒光探針的5'端結(jié)合熒光發(fā)光基團(tuán)（FAM），在3'端結(jié)合熒光吸收基團(tuán)（TAMRA）。將樣品（標(biāo)本和質(zhì)控品）上清液2μl或直接加人陽(yáng)性定量參考品于反應(yīng)管中，8 000 r/min，離心半徑9.5cm，離心數(shù)秒，放人儀器樣品槽。循環(huán)溫度設(shè)置：93℃2 min，93℃45 s→55℃60 s→10 個(gè)循環(huán)，93℃30s→55℃45s→30 個(gè)循環(huán)。熒光采集點(diǎn)設(shè)置55℃45 S。熒光定量PCR的結(jié)果以Ct值顯示，反應(yīng)結(jié)束電腦自動(dòng)分析結(jié)果。根據(jù)質(zhì)控品所得數(shù)據(jù)分析并調(diào)節(jié)基線(xiàn)起始值和閾值，使標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)圖達(dá)到最佳，線(xiàn)性相關(guān)系數(shù)r＞0.97。結(jié)果判定：①如果增長(zhǎng)曲線(xiàn)不呈S型或Ct值=30，則判樣品的MP-DNA含量小于檢測(cè)極限，結(jié)果為陰性。②如果增長(zhǎng)曲線(xiàn)星S型且Ct值＜30，結(jié)果為陽(yáng)性。若樣品的C＜5.00E+002，則痰液的DNA含量＜2.5×10基因拷貝/ml，5.0×102≤C≤5.0×10，則痰液的DNA含量=5×10；若樣品C＞5.00E+008，則痰液的DNA含量＞5×10。

1.2.4 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)取外周血1～2ml，肝素抗凝，每管100 μl全血中加人花青藻紅素-5（PE-CY5）標(biāo)記抗CD3+抗體、抗CD19+抗體，異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記CD4抗體、抗CD23+抗體、抗CD25+抗體，藻紅朊（PE）標(biāo)記抗CD8+抗體，輕輕混勻后暗室下孵育，然后加入溶血素（OptiLyse）裂解紅細(xì)胞，輕輕混勻后再次暗室下孵育，經(jīng)離心、洗滌后流式細(xì)胞儀上進(jìn)行分析。詳細(xì)步驟見(jiàn)試劑說(shuō)明書(shū)。試劑盒由法國(guó)IMMUNOTECH公司提供，儀器為美國(guó)BECKMANCOULTER公司的流式細(xì)胞儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS軟件包。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足條件采用Fisher確切概率法。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)正態(tài)性W檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，兩兩比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

研究人群 本次研究共錄5983名確診下呼吸道感染兒童，支原體感染患兒共為743（12.4%）例，支原體陽(yáng)性患兒的年齡中位數(shù)為2（四分位距（IQR）1.0-5.0）歲。其中444（59.8%）例為男性患兒。與＜1歲組（8.1%）相比，3-＜5歲組（14.4%）和≥5歲組（28.8%）患兒支原體感染的陽(yáng)性率更高（P均＜0.01，見(jiàn)表1）。2016-2018年期間全年均可檢測(cè)到支原體感染，在夏季達(dá)到高峰（見(jiàn)圖1）。

臨床特點(diǎn) 臨床癥狀方面，與非支原體感染的患兒相比，MP陽(yáng)性患兒更易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（71.33%vs.51.56%,P＜0.001），較少出現(xiàn)喘息（25.71%vs.41.74%,P＜0.001）、流涕（25.3%vs.38.89%,P＜0.001）、嘔吐/腹瀉（20.46%vs.24.39%,P＝0.019）、聲音嘶?。?.67%vs.1.95%,P＝0.014）。體格檢查方面，與非支原體感染的患兒相比，MP陽(yáng)性患兒更易出現(xiàn)呼吸音降低（9.42%vs.1.89%,P＜0.001），較少出現(xiàn)呼吸困難（2.69%vs.4.92%,P＝0.007）、氣促（5.79%vs.10.86%,P＜0.001）、紫紺（1.35%vs.2.71%,P＝0.027）（見(jiàn)表 2）。

實(shí)驗(yàn)室檢查 與非支原體感染的患兒相比，MP陽(yáng)性患兒中心粒細(xì)胞百分比 （51.1±29.15vs.42.87±26.17，P＜0.001）、C 反應(yīng)蛋白（13.85±22.68vs.11.73±31.94，P=0.081）更高，白細(xì)胞百分比（9.27±4.34vs.10.51 ±5.33，P=0.011）、血小板百分比（335.52 ±123.81vs.366.13±139.62，P＜0.001）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶百分比（22.82±28.06vs.28.06±51.17,P=0.006）更低（見(jiàn)表 2）

影像學(xué)檢查 與非支原體感染的患兒相比，MP陽(yáng)性患兒更易出現(xiàn)肺部積液（7.27%vs.1.39%,P＜0.01）、單側(cè)大葉性肺炎（26.78%vs.3.72%,P＜0.01），較少出現(xiàn)支氣管肺炎（42.93%vs.63.32%,P＜0.01）（見(jiàn)表二）。

混合感染 在743名MP陽(yáng)性?xún)和校?95名（39.7%）患兒存在混合感染，在MP陽(yáng)性?xún)和校?80例（24.2%）合并病毒感染，164例（22.1%）合并細(xì)菌感染，48例（6.5%）同時(shí)合并細(xì)菌和病毒感染。當(dāng)按年齡分層時(shí)，5歲以下兒童（34.4%vs.24%；P＜0.05）更容易出現(xiàn)混合感染。（見(jiàn)圖2）

討論

支原體是1898年NOCARD等發(fā)現(xiàn)的一種大小介于細(xì)菌和病毒之間且缺乏細(xì)胞壁的原核微生物。直徑50～300nm，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，能通過(guò)細(xì)菌濾器，是可以在無(wú)生命的人工培養(yǎng)基上生長(zhǎng)繁殖的最小微生物。引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的支原體主要是肺炎支原體，通過(guò)飛沫或氣溶膠傳播。肺炎支原體感染人體后潛伏2～3周，兒童一般以發(fā)熱，干咳起病，10%～15%病例發(fā)生少量胸腔積液。由于早期沒(méi)有明顯的體征往往容易被家長(zhǎng)忽視而得不到及時(shí)治療，且肺炎支原體除引起兒童原發(fā)性非典型肺炎外，還可以引起一系列嚴(yán)重的肺外疾病，比如神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，消化系統(tǒng)等癥狀。所以肺炎支原體的早期，及時(shí)的診斷在臨床尤其重要。本研究通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)PCR技術(shù)測(cè)定痰液中的MP-DNA，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果分析，分析如下：

本研究共收集蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2016年至2018年三年期間5983例下呼吸道感染住院患兒，并對(duì)這些患兒進(jìn)行支原體感染的相關(guān)檢測(cè)。結(jié)果如下：MP陽(yáng)性率為12.4%，年齡中位數(shù)為2歲左右，且夏季為發(fā)病高峰。既往認(rèn)為MP感染好發(fā)與5歲以上兒童，但隨著近來(lái)檢測(cè)手段的提高，眾多研究發(fā)現(xiàn)5歲以下（特別是兩歲左右）兒童MP感染也比較多見(jiàn)，與本研究結(jié)果一致5-6。其原因可能是幼兒免疫功能低下，家庭中若有成員感染支原體就容易傳染給幼兒：另外夏季高溫，在室內(nèi)人員密集場(chǎng)所，尤其是有空調(diào)的場(chǎng)所易引起支原體交叉感染。因此建議兩歲左右的幼兒在夏季盡量少去公共場(chǎng)所，防止交叉感染。必要時(shí)可以佩戴防護(hù)口罩。若家庭成員中有人感冒，也應(yīng)戴口罩并且多洗手，盡量與幼兒減少接觸。

一般肺炎患兒都會(huì)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱，咳嗽，流鼻涕，肺部可以聞及干濕音。而支原體感染的患兒臨床表現(xiàn)不典型，還可以引起一系列嚴(yán)重的肺外疾病，如以皰疹、斑丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑為主的皮膚損害；以嘔吐、腹瀉和肝功損害為主的胃腸道系統(tǒng)紊亂；心肌炎及心包炎為主的心血管系統(tǒng)病變；以溶血性貧血為主的血液系統(tǒng)損害；以多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等。本研究發(fā)現(xiàn)支原體感染患兒與非支原體感染患兒的臨床癥狀有明顯不同。MP陽(yáng)性患兒更易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（P＜0.001有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）說(shuō)明發(fā)熱是一個(gè)較常見(jiàn)的癥狀，某些重癥支原體感染會(huì)引起長(zhǎng)期發(fā)熱，因此長(zhǎng)期原因不明的發(fā)熱患兒也應(yīng)該考慮到支原體感染。本研究中MP陽(yáng)性的肺炎患兒較少出現(xiàn)喘息（P＜0.001）、流涕（P＜0.001）、嘔吐/腹瀉（P＝0.019）、聲音嘶?。≒＝0.014）等癥狀，與非MP感染肺炎患兒相比之下P均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在體格檢查方面，與非MP感染的患兒相比，MP陽(yáng)性患兒更易出現(xiàn)呼吸音降低（P＜0.001）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明MP感染之后常常會(huì)引起大葉性肺炎，支氣管腔有塑形痰栓堵塞導(dǎo)致管腔通氣不暢從而引起呼吸音降低，因此在某些臨床肺炎患兒在肺部聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)呼吸音降低也應(yīng)該考慮到MP感染的可能。本研究中發(fā)現(xiàn)MP肺炎患兒較少出現(xiàn)呼吸困難（P＝0.007）、氣促（P＜0.001）、紫紺（P＝0.027）等現(xiàn)象，說(shuō)明 MP感染引起的肺炎大多數(shù)為輕度肺炎，較少引起呼吸衰竭等重癥肺炎的表現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)在743名MP陽(yáng)性?xún)和校?95名（39.7%）患兒存在混合感染，可能與MP的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。MP感染引起肺炎的主要發(fā)病機(jī)制可能與MP直接侵入和自身免疫反應(yīng)有關(guān)7。MP感染后會(huì)引起肺炎患兒免疫功能紊亂甚至低下，因此MP肺炎患兒部分會(huì)存在混合感染。在MP陽(yáng)性?xún)和校?80例（24.2%）合并病毒感染，164例（22.1%）合并細(xì)菌感染，48例（6.5%）同時(shí)合并細(xì)菌和病毒感染。說(shuō)明這些情況除了與免疫功能紊亂有關(guān)外，還有可能與細(xì)菌病毒的特征和流行特點(diǎn)有關(guān)。當(dāng)按年齡分層時(shí)，5歲以下的MP陽(yáng)性?xún)和绕渌挲g段的MP陽(yáng)性?xún)和菀壮霈F(xiàn)混合感染。這也與5歲以下兒童免疫功能未發(fā)育完善有關(guān)。

綜上所述，MP感染在下呼吸道感染患兒中比較常見(jiàn)。夏季是MP感染的高峰季節(jié)，建議兒童少去公共場(chǎng)所，在必要時(shí)做好防范措施，防止交叉感染。在臨床治療中，如果單一的抗MP感染治療效果不理想，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮混合感染的可能。

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圖1.2016年1月-2018年12月支原體感染的流行特征

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圖2.支原體感染患兒混合感染情況，HRV=鼻病毒、BOKA=博卡病毒、RSV=合胞病毒,PIV=副流感病毒,HMPV=偏肺病毒,SP=肺炎鏈球菌。