張乃丹，謝其冰，武永康

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科,四川成都 610041；2.德陽市人民醫(yī)院檢驗科，四川德陽 618000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,四川成都610041)

抗核抗體(ANA)是臨床應(yīng)用最多的自身免疫標(biāo)志物,而間接免疫熒光技術(shù)被認(rèn)為是篩查ANA有效、靈敏和綜合性的方法。陽性熒光模型可提示參與反應(yīng)的細(xì)胞核抗原定位，并有助于鑒別診斷。本研究隨訪了1例異基因造血干細(xì)胞移植治療(allo-HSCT)再生障礙性貧血1年后產(chǎn)生ANA的患者，目前為移植術(shù)后4年5個月，患者ANA表現(xiàn)為高滴度核仁型，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，32歲，已婚，漢族，乙型肝炎病毒攜帶者。4年前患者門診檢查血常規(guī)：血小板計數(shù)7×109L-1,白細(xì)胞0.60×109L-1。入院后骨髓活檢：造血細(xì)胞增生極低下，三系均低，細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，網(wǎng)狀纖維不增加。病理診斷：重型再生障礙性貧血。先后予抗感染、成分輸血、口服環(huán)孢素、雄激素等治療2個月，血常規(guī)檢測無改善?；颊吲c其胞弟人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型全相合，在完善allo-HSCT前檢查中檢測ANA為陰性。乙型肝炎病毒(HBV)DNA定量(HBV-DNA)<1.00E+03 IU/mL。給予賀普丁口服預(yù)防HBV活躍，行腸道準(zhǔn)備后給予環(huán)磷酰胺(3 g×4 d)聯(lián)合抗胸腺細(xì)胞球蛋白(12.5 g×5 d)預(yù)處理化療。1周后行同胞供者外周血干細(xì)胞采集術(shù)2次，并分別于當(dāng)天輸注給患者(計數(shù)CD34陽性細(xì)胞總數(shù)247.5×106個，即4.28×106個/kg)。移植后給予地塞米松、環(huán)孢素聯(lián)合甲氨蝶呤預(yù)防移植物抗宿主病(GVHD)，同時給予促造血、成分輸血等支持治療。骨髓抑制期患者出現(xiàn)廣泛細(xì)菌和真菌感染，給予抗生素對癥治療后癥狀逐漸改善，術(shù)后30 d于四川大學(xué)法醫(yī)鑒定中心行異基因骨髓移植成活監(jiān)測結(jié)果顯示,外周血DNA樣本22個STR位點分析顯示已轉(zhuǎn)為供者源造血，患者血象好轉(zhuǎn)后出院。

患者出院后血液科門診隨訪，移植術(shù)后1年檢測ANA陽性，滴度1∶100。之后門診多次長期復(fù)查ANA，結(jié)果持續(xù)陽性，且滴度為1∶1 000，患者ANA移植前后核型、滴度及臨床表現(xiàn)隨時間變化情況見表1。目前，患者為移植術(shù)后4年5個月，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體皮膚增厚和色素沉著，肝臟酶學(xué)監(jiān)測指標(biāo)輕度異常等GVHD的臨床表現(xiàn)。

表1 患者ANA滴度移植前后隨時間的變化及臨床表現(xiàn)情況

2 討 論

本例患者的特點為32歲男性：(1)重型再生障礙性貧血；(2)同胞供者HLA全相合allo-HSCT術(shù)后；(3)移植前ANA陰性，移植1年后檢測到ANA，且持續(xù)表現(xiàn)為高滴度；(4)移植后出現(xiàn)慢性GVHD的臨床表現(xiàn)；(5)HBV攜帶者。

目前，大量臨床資料已證實了allo-HSCT在血液系統(tǒng)難治性疾病中的重要性和有效性，然而通過隨訪觀察本研究ANA陰性的移植患者術(shù)后1年開始產(chǎn)生核仁型ANA，推測新移植的T淋巴細(xì)胞刺激誘導(dǎo)了移植受體產(chǎn)生新的同種異型抗體，與患者移植后出現(xiàn)肝功能和皮膚損害可能具有相關(guān)性。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)罕有相似病例報道。而在國外文獻(xiàn)中，AKAY等[1]報道，對18例硬皮樣GVHD患者和15例苔蘚樣對照組進(jìn)行了評估。所有患者均接受了HLA全配型同胞供者異基因移植，在診斷出硬皮樣GVHD后進(jìn)行了自身抗體的篩選，其中6例患者ANA檢測陽性，ANA陽性與硬皮樣GVHD的進(jìn)展具有相關(guān)性,與本例患者相似。

已有研究證實，供體T淋巴細(xì)胞在HLA全相合的allo-HSCT術(shù)后可介導(dǎo)免疫失調(diào)并導(dǎo)致GVHD[2-4]；在肝移植患者術(shù)后使用免疫抑制劑長期治療的研究表明，抑制劑的免疫抑制活性決定了T淋巴細(xì)胞激活和增殖的損傷，從而使肝移植患者的細(xì)胞和體液免疫在長期使用藥物后不平衡。同時，作為外源抗原的移植物可刺激和激活患者的免疫反應(yīng)[5]。因此，患者自身的免疫平衡會因為外源器官和免疫抑制劑的使用而受到重新調(diào)節(jié)。已有文獻(xiàn)報道，肝移植患者長期服用免疫抑制劑誘導(dǎo)了核仁型熒光模型的產(chǎn)生[6]。考慮到本例患者為HBV攜帶者，雖然移植前HBV-DNA和ANA均為陰性，但對本例患者T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)免疫失調(diào)的原因是否與HBV有關(guān)，尚需更多相關(guān)研究資料證實。

核仁型熒光模型與系統(tǒng)性硬化癥的相關(guān)性及在診斷和預(yù)后中的潛在作用已得到了大量研究證實[7-10]。本例患者血清ANA主要熒光模型為核仁型，因此，本例患者allo-HSCT術(shù)后出現(xiàn)硬皮樣臨床表現(xiàn)可能與移植后出現(xiàn)高滴度核仁型ANA有關(guān)。因此，由于ANA可在相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)前出現(xiàn)，異基因干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)ANA時應(yīng)考慮可能與患者的器官損害相關(guān)；并對患者采取相應(yīng)的臨床干預(yù)措施，以預(yù)防或緩解慢性GVHD的發(fā)生，達(dá)到延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量的目的。