胡騰

冠心病是心血管疾病中最常見(jiàn)疾病之一，主要由冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣及管腔狹窄，心肌細(xì)胞供血供氧量降低［1］。隨著缺血缺氧情況加重心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，使心肌重塑，心功能降低，引發(fā)心力衰竭、惡性心律失常甚至心肌梗死、心源性休克等［2］。目前冠心病的治療主要為藥物治療、介入手術(shù)和血管旁路移植術(shù)，其中經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)是臨床上常用的介入手術(shù)。由于擴(kuò)張后的血管有二次閉塞風(fēng)險(xiǎn)，仍需繼續(xù)藥物抗凝并監(jiān)測(cè)各項(xiàng)反映血管內(nèi)壁斑塊的指標(biāo)，如頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima media thickness，CIMT）及血清脂聯(lián)素（APN）、同型半胱氨酸（Hcy）等，以便及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，減少惡性心血管事件發(fā)生［3-4］。本研究旨在探討經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)聯(lián)合美托洛爾對(duì)冠心病并心力衰竭患者心功能、CIMT及血清APN、Hcy水平的影響。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；（2）經(jīng)心電圖、心肌酶譜、冠狀動(dòng)脈造影等相關(guān)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有凝血功能障礙、血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病或重度感染者；（2）有腦卒中病史者；（3）合并先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病等其他類(lèi)型心臟病者；（4）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（5）對(duì)造影劑過(guò)敏及無(wú)法耐受抗凝藥物者；（6）合并精神障礙等無(wú)法配合治療及研究中途失訪(fǎng)者。

1.2 一般資料 選取2015年2月—2017年6月四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病并心力衰竭患者120例，均符合《冠心病診斷和治療指南》中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］及心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為美托洛爾組（n=40）、介入組（n=40）、聯(lián)合組（n=40）。3組患者性別、年齡、病程、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 所有患者行常規(guī)藥物治療，包括地高辛（上海信宜藥廠(chǎng)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678）0.125～0.500 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀鈣（美國(guó)輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030048）20 mg/次，1 次/d。服用美托洛爾或進(jìn)行介入術(shù)后患者停用地高辛。

1.3.1 美托洛爾組 美托洛爾組患者給予美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）12.5 mg/次，2次/d。

1.3.2 介入組 介入組患者術(shù)前1 d給予負(fù)荷劑量阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）300 mg，氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）300 mg。術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)手掌Allen試驗(yàn)，選取手掌血液循環(huán)好的一側(cè)且橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)位置為穿刺點(diǎn)，患者取平臥位，將術(shù)側(cè)手臂外展約35°，置于支撐板上，消毒后使用利多卡因注射液（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023544）10～15 ml進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，穿刺針以30°～45°緩慢刺入血管內(nèi)，確認(rèn)進(jìn)入橈動(dòng)脈后固定針鞘并同時(shí)撤針，當(dāng)有血液噴出時(shí)立即用導(dǎo)絲封堵；通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)插入動(dòng)脈擴(kuò)張鞘，并注入利多卡因3 ml、硝酸甘油（山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021445）0.2 ml、肝素（江蘇大同盟制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163060）3 000 U，預(yù)防導(dǎo)絲刺激和破壞血管壁后發(fā)生栓塞及血管平滑肌痙攣。通過(guò)X線(xiàn)確認(rèn)導(dǎo)管到達(dá)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置，隨后分別注入造影劑，明確冠狀動(dòng)脈血管狹窄位置和情況后置入Judskin導(dǎo)引導(dǎo)管至病變冠狀動(dòng)脈分支后，將導(dǎo)引導(dǎo)絲送至狹窄血管遠(yuǎn)端（對(duì)于嚴(yán)重狹窄或鈣化明顯血管，先用球囊充分?jǐn)U張，再送支架至病變處）；再次造影確認(rèn)冠狀動(dòng)脈再通后，退出導(dǎo)絲及鞘管，并加壓包扎穿刺處，于橈動(dòng)脈處使用動(dòng)脈止血器進(jìn)行加壓，術(shù)后6 h后取下加壓器。術(shù)后維持術(shù)前常規(guī)用藥基礎(chǔ)上口服氯吡格雷劑量降至75 mg/次，2次/d。

1.3.3 聯(lián)合組 聯(lián)合組患者在介入組基礎(chǔ)上術(shù)前給予美托洛爾緩釋片12.5 mg/次，2次/d，術(shù)后劑量增加至25 mg/次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 由同一名超聲科醫(yī)師使用心臟多普勒彩超檢測(cè)3組患者治療前7 d和治療后1個(gè)月心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

1.4.2 CIMT 檢測(cè)3組患者治療前7 d及治療后1個(gè)月CIMT，檢測(cè)時(shí)患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)充分暴露頸動(dòng)脈，取頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，在心電圖R波的頂點(diǎn)分別檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處下方10 mm、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈近端10 mm最大CIMT，每個(gè)觀(guān)測(cè)點(diǎn)連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。

1.4.3 血清APN、Hcy水平 分別于治療前7 d及治療后1個(gè)月抽取3組患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清APN水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清Hcy水平。

1.4.4 不良心血管事件 3組患者隨訪(fǎng)1年，記錄其不良心血管事件發(fā)生情況，包括惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死、再發(fā)心絞痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 3組患者治療前 7 d LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者治療后1個(gè)月LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者LVEF高于美托洛爾組和介入組，LVEDD、LVESD短于美托洛爾組和介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入組患者LVEF高于美托洛爾組，LVEDD、LVESD短于美托洛爾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 CIMT及血清APN、Hcy水平 3組患者治療前7 d CIMT及血清APN、Hcy水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者治療后1個(gè)月CIMT及血清APN、Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者CIMT小于美托洛爾組和介入組，血清APN水平高于美托洛爾組和介入組，血清Hcy水平低于美托洛爾組和介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入組患者CIMT小于美托洛爾組，血清APN水平高于美托洛爾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 不良心血管事件 隨訪(fǎng)1年，美托洛爾組患者發(fā)生惡性心律失常5例、心力衰竭3例、心源性猝死2例、再發(fā)心絞痛5例，不良心血管事件發(fā)生率為37.5%；介入組患者發(fā)生惡性心律失常3例、心力衰竭3例、心源性猝死1例、再發(fā)心絞痛4例，不良心血管事件發(fā)生率為27.5%；聯(lián)合組患者發(fā)生惡性心律失常3例、心力衰竭1例、心源性猝死1例、再發(fā)心絞痛2例，不良心血管事件發(fā)生率為17.5%。隨訪(fǎng)1年3組患者不良心血管事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.013，P=0.134）。

表2 3組患者治療前7 d及治療后1個(gè)月心功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

表2 3組患者治療前7 d及治療后1個(gè)月心功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑；與美托洛爾組比較，aP＜0.05；與介入組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）治療前7 d 治療后1個(gè)月 治療前7 d 治療后1個(gè)月 治療前7 d 治療后1個(gè)月美托洛爾組 40 38.4±2.7 43.1±3.5 62.3±4.6 58.6±4.5 45.3±4.1 37.5±3.6介入組 40 39.6±3.1 45.8±3.5a 62.7±5.0 54.1±4.2a 44.1±3.9 35.1±3.1a聯(lián)合組 40 38.0±3.2 50.1±3.8ab 61.9±4.8 52.2±4.3ab 45.8±4.2 30.2±2.8ab F值 3.07 38.41 0.28 23.73 1.84 54.63 P值 0.50 ＜0.01 0.76 ＜0.01 0.16 ＜0.01

表3 3組患者治療前7 d及治療后1個(gè)月CIMT及血清APN、Hcy水平比較（±s）Table 3 Comparison of CIMT，serum levels of APN and Hcy in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

表3 3組患者治療前7 d及治療后1個(gè)月CIMT及血清APN、Hcy水平比較（±s）Table 3 Comparison of CIMT，serum levels of APN and Hcy in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

注：CIMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，APN=脂聯(lián)素，Hcy=同型半胱氨酸；與美托洛爾組比較，aP＜0.05；與介入組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CIMT（mm） APN（ng/L） Hcy（μmol/L）治療前7 d 治療后1個(gè)月 治療前7 d 治療后1個(gè)月 治療前7 d 治療后1個(gè)月美托洛爾組 40 1.34±0.32 1.26±0.27 2.62±0.52 2.98±0.67 21.73±4.61 15.06±4.57介入組 40 1.37±0.28 1.18±0.25a 2.71±0.49 3.66±0.68a 20.88±4.78 14.43±3.67聯(lián)合組 40 1.41±0.33 0.98±0.17ab 2.65±0.54 4.22±0.75ab 21.63±4.92 11.83±3.15ab F值 0.51 15.19 0.39 31.40 0.38 7.95 P值 0.60 ＜0.01 0.73 ＜0.01 0.69 ＜0.01

3 討論

經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transiluminal coron aryangioplasty，PTCA）主要是通過(guò)物理方法將嚴(yán)重狹窄的血管（≥75%）擴(kuò)張，重新恢復(fù)局部血流，減少心肌細(xì)胞凋亡，相對(duì)于藥物治療效果較明顯，同時(shí)又比心臟旁路移植術(shù)方便、安全，在臨床上應(yīng)用較廣［8］。但經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)，突出血管壁的斑塊被壓縮，并在壓力作用下發(fā)生部分破裂，貼合在血管壁上；當(dāng)球囊退出時(shí)會(huì)有少量脫落，同時(shí)斑塊周?chē)鸁o(wú)病變血管壁被球囊擴(kuò)張，部分內(nèi)皮細(xì)胞受損，刺激中膜平滑肌細(xì)胞增生并向內(nèi)膜遷移，在遷移修復(fù)過(guò)程中也會(huì)幫助破損斑塊表面內(nèi)膜進(jìn)行修復(fù)［9］。

冠心病患者并心力衰竭是導(dǎo)致其死亡的主要原因之一，心力衰竭的一個(gè)重要病理生理過(guò)程就是心室重塑［10］，因此在治療過(guò)程中需配合藥物改善心室重塑及心功能。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后1個(gè)月LVEF高于美托洛爾組和介入組，LVEDD、LVESD短于美托洛爾組和介入組，介入組患者治療后1個(gè)月LVEF高于美托洛爾組，LVEDD、LVESD短于美托洛爾組，說(shuō)明經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)聯(lián)合美托洛爾可有效改善冠心病并心力衰竭患者心功能；分析其作用機(jī)制可能如下：美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，可降低心率，減少心輸出量，改善衰竭的心肌生物學(xué)效應(yīng)，有效防治、減慢及逆轉(zhuǎn)心肌重塑，以改善心力衰竭患者預(yù)后；且經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)有利于心肌細(xì)胞缺血再灌注，可加強(qiáng)美托洛爾對(duì)心功能的恢復(fù)程度［11-12］。

CIMT是通過(guò)測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊大小、數(shù)量和厚度可反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷情況［13］。血清APN由脂肪細(xì)胞分泌，具有244個(gè)氨基酸多肽，是一種多種生物學(xué)效應(yīng)的特殊蛋白，在外周血液中含量高，可以與其受體結(jié)合，參與糖、脂代謝，與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病等相關(guān)［14］。有研究已經(jīng)證實(shí)，APN與動(dòng)脈粥樣硬化呈負(fù)相關(guān)，其水平越高則動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生危險(xiǎn)越低［15］，此外其還與心力衰竭發(fā)生有關(guān)［16］。Hcy是一種硫氨基酸，可抑制一氧化氮（NO）生成，降低其相關(guān)因子活性，增加血小板聚集，導(dǎo)致血栓形成［17］。有研究顯示，Hcy具有誘導(dǎo)脂質(zhì)在動(dòng)脈壁內(nèi)沉積作用，進(jìn)而產(chǎn)生大量泡沫細(xì)胞，加速血管壁斑塊鈣化，從而增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷［18］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后1個(gè)月CIMT小于美托洛爾組和介入組，血清APN水平高于美托洛爾組和介入組，血清Hcy水平低于美托洛爾組和介入組；介入組患者CIMT小于美托洛爾組，血清APN水平高于美托洛爾組，提示經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)聯(lián)合美托洛爾可有效降低冠心病并心力衰竭患者CIMT及血清Hcy水平，提高血清APN水平，有利于減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷及降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，隨訪(fǎng)1年3組患者不良心血管事件發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)聯(lián)合美托洛爾未增加冠心病并心力衰竭患者不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)聯(lián)合美托洛爾可有效改善冠心病并心力衰竭患者心功能，降低患者CIMT及血清Hcy水平，提高血清APN水平，有利于降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷，值得在臨床上推廣。