劉時(shí)華，鐘平，汪國勝，楊紫葵

腔隙性腦梗死是臨床常見的腦梗死類型，多數(shù)患者因神經(jīng)功能缺損癥狀輕微及擔(dān)心溶栓治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)而不進(jìn)行靜脈溶栓治療，而癥狀加重時(shí)又錯(cuò)過最佳溶栓治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者殘疾，預(yù)后不佳。早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）是一種早期衡量腦卒中病情進(jìn)展的客觀定性指標(biāo)，指發(fā)病72 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸加重，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因之一［1-3］。目前，腔隙性腦梗死患者END的具體機(jī)制尚未完全明確。近年來，血壓變異性作為靶器官損傷的新病因已得到臨床重視。既往研究表明，腦梗死急性期腦灌注自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損傷，而短時(shí)間內(nèi)血壓變異會(huì)加劇腦灌注壓波動(dòng)，因此推測血壓變異性與腦梗死END有關(guān)［4-5］。本研究旨在探討血壓變異性與腔隙性腦梗死患者END的關(guān)系，為闡明腦梗死患者END發(fā)生機(jī)制提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2015年10月—2018年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腔隙性腦梗死患者138例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）證實(shí)。根據(jù)END發(fā)生情況將所有患者分為END組（n=42）和無END組（n=96）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲，首次發(fā)??；（2）發(fā)病后6.0～24.0 h內(nèi)入院；（3）磁共振彌散加權(quán)成像顯示病灶軸位最大直徑＜20 mm，且患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率＜50%；（4）改良Rankin量表（mRS）評分＜2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦卒中或顱內(nèi)占位性病變者；（2）既往有卒中病史者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重感染者；（4）入院24 h內(nèi)去除環(huán)境及情緒因素后收縮壓持續(xù)≥220 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 120 mm Hg者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 患者入院24 h內(nèi)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成一般資料收集，主要內(nèi)容包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、吸煙情況、病變累及內(nèi)囊后肢情況及入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 所有患者入院24 h內(nèi)完善實(shí)驗(yàn)室檢查，采用貝克曼AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、同型半胱氨酸（Hcy）及C反應(yīng)蛋白（CRP），采用HA-8180型全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.3 血壓變異性指標(biāo) 所有患者于入院后48 h內(nèi)完成24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，所用儀器為美國順泰Oscar2便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀，日間（6∶01～22∶00）每 30 min 測量1次血壓，夜間（22∶01～6∶00）每60 min測量1次血壓，24 h有效血壓讀數(shù)＞80%。記錄患者24 h平均收縮壓（24 h MSBP）、24 h 平均舒張壓（24 h MDBP）、24 h收縮壓變異系數(shù)（24 h SBP-CV）及 24 h 舒張壓變異系數(shù)（24 h DBP-CV）［7］。

1.3 END判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入院后每天上午、下午由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行NIHSS評分，入院72 h內(nèi)任一時(shí)刻復(fù)評NIHSS評分較入院時(shí)增加≥2分判定為 END［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。腔隙性腦梗死患者END影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，自變量入選采用前進(jìn)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 END發(fā)生率 本組患者發(fā)生END 42例，END發(fā)生率為30.4%（42/138）。

2.2 兩組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及血壓變異性指標(biāo)比較 兩組患者年齡、男性比例、高血壓病史、冠心病病史、吸煙率、入院時(shí)NIHSS評分、TC、LDL、Hcy、CRP、24 h MDBP 及 24 h DBP-CV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；END組患者中有糖尿病病史者所占比例、病灶累及內(nèi)囊后肢者所占比例、FPG、HbA1c、24 h MSBP、24 h SBP-CV 高于無 END 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將END作為因變量（變量賦值見表2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病灶累及內(nèi)囊后肢、24 h MSBP 及 24 h SBP-CV 是腔隙性腦梗死患者END的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及血壓變異性指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results and indicators of blood pressure variability between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 腔隙性腦梗死患者END影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of END in patients with lacunar infarction

3 討論

END是一種衡量腦卒中早期病情進(jìn)展的客觀定性指標(biāo)［8］。本研究結(jié)果顯示，本組患者END發(fā)生率為30.4%，與既往研究結(jié)果相一致［9-10］，提示腔隙性腦梗死患者END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究結(jié)果顯示，END組患者糖尿病病史、FPG、HbA1c水平高于無END組，提示血糖可能影響腔隙性腦梗死患者END，與王昭君等［11］、郭洪權(quán)等［12］研究結(jié)果相一致，究其原因可能如下：（1）伴有糖尿病的腦梗死患者急性應(yīng)激下血糖升高，血液黏稠度增加，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步加重腦組織損傷；（2）長期糖尿病患者易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，引起自主調(diào)節(jié)功能損傷、壞死組織周圍側(cè)支循環(huán)不良，進(jìn)而導(dǎo)致缺血半暗帶壞死面積增大，加重腦梗死癥狀［13］。

近年有研究表明，病灶累及內(nèi)囊后肢與腔隙性腦梗死患者END關(guān)系密切，是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14-15］，本研究結(jié)果與之相一致，究其原因可能為皮質(zhì)脊髓束纖維尤其是運(yùn)動(dòng)纖維集中走行與內(nèi)囊后肢有關(guān)，且任何原因?qū)е略摬课还Ｋ烂娣e擴(kuò)大、梗死后腦水腫或梗死后出血等均可引起占位效應(yīng)擴(kuò)大，進(jìn)而發(fā)生END［16-17］。

目前，有關(guān)腔隙性腦梗死患者血壓變異性的研究報(bào)道逐漸受到臨床重視。有研究表明，腔隙性腦梗死患者72 h內(nèi)END嚴(yán)重程度與血壓變異性密切相關(guān)［18-19］。本研究結(jié)果顯示，24 h MSBP 及 24 h SBP-CV 是腔隙性腦梗死患者END的獨(dú)立影響因素，提示收縮壓升高及其變異性增大是腔隙性腦梗死患者END的危險(xiǎn)因素，究其原因可能如下：（1）血壓變異性增大預(yù)示血壓波動(dòng)增大，而血壓劇烈變化影響缺血半暗帶持續(xù)性血流供應(yīng)［20-21］，且腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管自主調(diào)節(jié)功能降低，進(jìn)而加重缺血半暗帶區(qū)域腦組織缺血程度；（2）血壓大幅升高時(shí)缺血半暗帶組織血供急劇增加，易發(fā)生一過性充血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、梗死區(qū)域腦組織水腫加重甚至發(fā)生梗死后出血等情況，進(jìn)而加重神經(jīng)功能缺損程度［22］。BURATTI等［23］研究表明，血壓變異性增大對小血管病變患者的影響更明顯。

綜上所述，腔隙性腦梗死患者END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，收縮壓升高及其變異性增大是腔隙性腦梗死患者END的危險(xiǎn)因素。因此，早期進(jìn)行血壓管理、降低血壓變異性有助于減少腔隙性腦梗死患者END的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：劉時(shí)華、鐘平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；劉時(shí)華、汪國勝、楊紫葵進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理及分析；劉時(shí)華進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)；鐘平對論文進(jìn)行修訂、審校。

本文無利益沖突。