王珍珍,周 斌

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州510000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病變,以軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要臨床表現(xiàn),其發(fā)病率高,多發(fā)于中老年人;隨著老齡化的加劇,KOA患者數(shù)量逐漸升高。曾有報道顯示,全球65歲以上人群幾乎均有不同程度的軟骨破壞的證據(jù)。我國65歲以上的人群中大概80%都有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)[1]。KOA常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、變形及活動受限甚至功能喪失,嚴(yán)重威脅人類的健康和生活。目前相對應(yīng)的治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括體育鍛煉、藥物治療等。體育鍛煉以不增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)為原則,通過增強關(guān)節(jié)周圍肌力、增加關(guān)節(jié)活動度和增加耐力,改善關(guān)節(jié)的功能。藥物治療主要有改善癥狀的藥物,如非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚等,以及改善病情的藥物,如氨基葡萄糖等。存在嚴(yán)重功能障礙的患者可選擇手術(shù)治療。中醫(yī)藥在治療KOA的長期臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗,具有療效肯定、不良反應(yīng)少、價格低廉等優(yōu)勢,在骨關(guān)節(jié)炎防治方面具有重大的優(yōu)勢。溫通膏是我院院內(nèi)制劑,主治風(fēng)濕腫痛、跌打撲傷、頸肩腰腿痛的酸痹痛等證,臨床療效確切。近年來筆者采用溫通膏聯(lián)合西藥內(nèi)服治療風(fēng)寒濕證膝骨關(guān)節(jié)炎,取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診或病房KOA患者60例,應(yīng)用SAS統(tǒng)計軟件得出隨機數(shù)字表,按1∶1的比例隨機分為治療組與對照組,每組30例。治療組男7例,女23例;年齡44～75歲。對照組男8例,女22例,年齡40～72歲。兩組KOA患者的一般資料基線平衡,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年版中華醫(yī)學(xué)會《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[2]。Ⅰ.近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;Ⅱ.X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;Ⅲ.關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細(xì)胞＜2 000個/mL;Ⅳ.中老年患者(≥40歲);Ⅴ.晨僵≤30 min;Ⅵ.活動時有骨擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查,符合Ⅰ＋Ⅱ條或Ⅰ＋Ⅲ＋Ⅴ＋Ⅵ條或Ⅰ＋Ⅳ＋Ⅴ＋Ⅵ條,可診斷為KOA。②中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)寒濕證的診斷[3]：關(guān)節(jié)部位自覺冷痛,感受風(fēng)寒后癥狀加重,喜溫?zé)?怕寒,膝關(guān)節(jié)下墜乏力。舌質(zhì)常較淡,苔薄或膩,色偏白,脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～75歲;按照骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)病情分級標(biāo)準(zhǔn)為I～Ⅲ級程度的KOA患者;知情同意,愿意配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或合并其他嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病者,如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、骨腫瘤等;合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等內(nèi)科疾病者;精神疾病患者;依從性差,不能按醫(yī)囑執(zhí)行者;近4周內(nèi)使用過非甾體類抗炎藥、激素或其他影響療效評定的藥物;妊娠期及哺乳期女性,過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20120063,0.2 g/粒)口服,每次1粒,每日1次;硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20041316,0.314 g/粒)口服,每次1粒,每日3次。連續(xù)治療2周。

2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用溫通膏(本院制劑,由補骨脂、安息香、干姜、生川烏、續(xù)斷片、羌活、狗脊、細(xì)辛、當(dāng)歸、紅花、赤芍、沉香等10多種中草藥組成,采用現(xiàn)代制劑技術(shù)研制而成)。用法：取本品涂于患膝關(guān)節(jié)并予輕柔按摩2 min,每日3次,每次用膏1.5 c m。連續(xù)治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療2周后采用美國西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分法(WOMAC)記錄骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。WOMAC包括進(jìn)行日常活動的困難、晨僵、疼痛3個方面,是目前公認(rèn)的最佳KOA自評量表,有較好的信度和效度。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中骨關(guān)節(jié)炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。療效指數(shù)＝(療前積分－療后積分)/療前積分×100%。臨床治愈：療效指數(shù)≥95%;顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%;有效：30%≤療效指數(shù)＜70%;無效：療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗,有序分類資料(等級資料)采用Mann-Whitney秩和檢驗,無序分類資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)WOMAC評分比較 治療前兩組患者WOMAC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者的WOMAC評分均較治療前顯著降低(P＜0.01),且治療組評分改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。同時兩組患者治療前后WOMAC評分差值比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△△P＜0.01;與對照組比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 30 40.47±12.71 12.80±8.29△△▲ 27.67±9.22▲對照組 30 36.7±12.58 17.37±12.76△△ 19.33±5.21

(2)療效比較 治療組總有效率高于對照組(Z＝－2.53,P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效比較[例(%)]

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹病”“骨痹”“膝痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,本病的發(fā)生與肝、腎密切相關(guān)。肝主筋,藏血,為罷極之本;腎主骨生髓,藏精,為先天之本;認(rèn)為人體隨著年齡的逐漸增長,尤其是年過半百之后,肝腎漸虛,精血虧衰,正氣不足,易受風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲,導(dǎo)致氣血瘀滯,經(jīng)絡(luò)痹阻,不通則痛。筋骨肌肉失于濡養(yǎng),脈絡(luò)瘀阻不通,導(dǎo)致關(guān)節(jié)痿軟乏力、疼痛僵硬、屈伸不利,發(fā)而為病?！端貑枴け哉摗吩啤帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈而不伸,在于肉則不仁”。可見該病總的病機是肝腎虧虛為本,在此基礎(chǔ)上外感風(fēng)寒濕熱邪,此為標(biāo),從而導(dǎo)致局部氣滯血瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病原因是軟骨退行性改變,伴隨軟骨的破壞、丟失,是關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)周圍滑膜炎癥等一系列改變的結(jié)果。現(xiàn)代研究證明,中醫(yī)藥可抑制KOA患者滑膜炎癥、抑制基質(zhì)降解酶的活性,降低關(guān)節(jié)軟骨中金屬蛋白酶的分泌和激活,促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和抑制軟骨細(xì)胞的凋亡,有效延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,改善關(guān)節(jié)炎癥狀[5]。

風(fēng)寒濕證膝骨關(guān)節(jié)炎的治療當(dāng)以補益肝腎、活血化瘀、散寒祛濕利關(guān)節(jié)為原則;給予具有補益肝腎、強筋健骨、溫通經(jīng)絡(luò)、祛寒除濕、活血止痛之功的溫通膏聯(lián)合西藥口服具有良好的臨床療效。溫通膏以補骨脂補腎壯腰,川斷、獨活、狗脊補肝腎、強筋骨,生川烏、干姜、細(xì)辛、羌活溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕,沉香、安息香芳香行氣、通絡(luò)止痛、透達(dá)腠理肌膚,當(dāng)歸、赤芍、紅花等活血祛瘀、養(yǎng)血通絡(luò)、舒筋活絡(luò)。郭雪霞等[6]等用溫通膏治療膝關(guān)節(jié)炎,結(jié)果顯示溫通膏可以有效減少膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中炎性因子如白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-17含量,有效抑制KOA進(jìn)展,保護關(guān)節(jié)。

本臨床觀察表明,臨床辨證采用溫通膏配合西藥塞來昔布膠囊、氨基葡萄糖膠囊口服治療風(fēng)寒濕證膝骨關(guān)節(jié)炎,可以提高臨床療效,更有效地改善膝關(guān)節(jié)炎臨床癥狀,減少WOMAC指數(shù),體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合臨床治療的優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。