鄔麗娜 張謝 張學松 孟飛 宋毓飛

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，H.pylori）是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要致病菌，與胃癌和胃淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)，有效的根除治療有重要意義[1-2]。國內(nèi)外在過去30多年中一直致力于H.pylori的根除，治療方案也由標準的三聯(lián)療法不斷演變，抗菌藥物種類不斷增加，治療療程延長到14d，但在某些地區(qū)，H.pylori根除率并沒有因療法改變而獲得根本性的提高[3-5]。H.pylori菌株耐藥是根除失敗的主要原因[6-7]，而菌株耐藥性增加主要歸因于抗菌藥物濫用、亂用及治療方案不規(guī)范。受地理、經(jīng)濟、環(huán)境等因素影響，不同地區(qū)H.pylori對各種抗菌藥物的耐藥性表現(xiàn)出很大的差異[8]。因此了解一個地區(qū)抗菌藥物耐藥情況對H.pylori根除方案的制定及實施有重要指導作用[9]。相關(guān)文獻報道，不同年齡人群H.pylori感染后，細菌的耐藥水平存在差異[10]。目前寧波地區(qū)H.pylori感染患者的細菌耐藥性及年齡分層方面缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，為此本研究對采集的H.pylori培養(yǎng)菌株進行6種常用抗菌藥物（阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝唑）的耐藥性檢測，并對不同年齡段患者的耐藥特征進行分析。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年4月至2018年5月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院就診的上消化道疾病患者614例，其中男 318 例，女 296 例，年齡 16～85（50.96±10.58）歲。胃鏡下診斷為胃潰瘍、十二指腸潰瘍或慢性胃炎，且近1個月內(nèi)未使用抗菌藥物、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物，經(jīng)患者知情同意后取胃竇黏膜活檢組織標本進行H.pylori培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.2 標本采集及菌株分離 對每例患者均經(jīng)胃鏡下活檢鉗取胃竇黏膜標本1塊，置于含保存液的H.pylori分離培養(yǎng)專用運送管中，干冰低溫運送至杭州致遠醫(yī)學檢驗所進行分離培養(yǎng)。胃黏膜標本經(jīng)研磨后接種于H.pylori培養(yǎng)血平皿上。血平皿置于5%O2、10%CO2、85%N2的微需氧環(huán)境下37℃培養(yǎng)72h后，根據(jù)菌落形態(tài)，對疑似H.pylori菌落進行涂片革蘭染色鏡檢和生化鑒定。若鏡檢下細菌具有H.pylori典型形態(tài)，且尿素酶、氧化酶和過氧化氫酶試驗均為陽性，則判定為H.pylori培養(yǎng)陽性。

1.3 藥物敏感性檢測 采用平板摻入法。將6種不同抗菌藥物溶液分別加入培養(yǎng)基瓊脂中，稀釋成相應(yīng)的臨界點耐藥濃度（甲硝唑8mg/L、克拉霉素1mg/L、阿莫西林2mg/L、左氧氟沙星2mg/L、四環(huán)素1mg/L、呋喃唑酮2mg/L，以NCTC11637作為質(zhì)控菌株），傾注平板。用移液器吸取2μl已配制好的一定濃度菌懸液，按順序?qū)⒉煌杲臃N于抗菌藥物平皿上，待其干燥后，置于微需氧環(huán)境下37℃恒溫培養(yǎng)72h后判讀藥敏結(jié)果。若接種點有菌生長，則該菌株判讀為耐藥。不同抗菌藥物兩兩組合，有一種及以上抗菌藥物存在H.pylori耐藥則考慮H.pylori對該抗菌藥物組合存在耐藥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，不同年齡組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 H.pylori菌株培養(yǎng)陽性率及年齡分層 研究期間共收集到614份符合內(nèi)鏡診斷要求并未使用相關(guān)藥物患者的胃竇黏膜標本，分離出483株H.pylori菌株，培養(yǎng)陽性率為78.66%。按患者年齡分層，≤40歲、41～60歲、＞60歲人群H.pylori培養(yǎng)陽性菌株分別有79、250、154株。

2.2 不同年齡組患者H.pylori菌株的耐藥率 483株H.pylori的藥敏試驗結(jié)果顯示，對阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝唑耐藥的菌株分別有 2、178、266、0、0、468 株，耐藥率分別為 0.41%、36.85%、55.07%、0.00%、0.00%、96.89%。不同年齡組患者H.pylori對常用抗菌藥物的耐藥率比較見表1。H.pylori菌株對甲硝唑的耐藥率高，在各年齡組患者中均＞86.08%；對阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率在各年齡組患者中均＜1.30%；對克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率在各年齡組中有隨著患者年齡增長而呈上升的趨勢。

表1 不同年齡段患者H.pylori對常用抗菌藥物的耐藥率比較[例（%）]

2.3 不同年齡組患者H.pylori對不同組合抗菌藥物的耐藥率 與單一抗菌藥物耐藥率一致，各年齡組H.pylori對不同組合抗菌藥物的耐藥率隨著患者年齡增長而呈上升的趨勢（均P＜0.01）。在包含甲硝唑的抗菌藥物組合中耐藥率均＞86.08%，阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+四環(huán)素、呋喃唑酮+四環(huán)素組合耐藥率極低，見表2。

3 討論

H.pylori感染的治療一直是受關(guān)注的熱點，隨著抗菌藥物在H.pylori治療中的廣泛應(yīng)用，H.pylori耐藥率不斷上升。臨床研究表明，H.pylori對抗菌藥物的耐藥已成為根除H.pylori失敗的主要原因[3-7]。本研究對寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院的H.pylori培養(yǎng)情況進行分析，雖為單中心的回顧性研究，但一定程度上也能反映當?shù)豀.pylori感染及耐藥現(xiàn)狀。結(jié)果表明，近3年483株臨床分離的H.pylori菌株對阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為0.41%、36.85%、55.07%、96.89%，這一結(jié)果與國內(nèi)其他地區(qū)的H.pylori耐藥監(jiān)測結(jié)果相近[11-12]。

本研究顯示，甲硝唑在各年齡段感染者中均有極高的耐藥率，不同年齡單藥及與其他抗菌藥物組合的耐藥率均已超過86.08%。有研究表明東南沿海地區(qū)對甲硝唑耐藥率高達95%[8]，考慮可能與其曾為治療H.pylori感染的一線藥物有關(guān)，為避免根除失敗建議不宜再選用。

研究還發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡增長，H.pylori對克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐藥率總體呈上升趨勢。目前克拉霉素和左氧氟沙星是臨床應(yīng)用廣泛的一線藥物，尤其左氧氟沙星在41～60歲組和＞60歲組耐藥率均＞50%，在中老年患者中的臨床使用需要慎重考慮，對年輕患者也需要個體化選擇。

表2 不同年齡段患者H.pylori對不同組合抗菌藥物的耐藥率比較[例（%）]

與單一抗菌藥物耐藥情況一致，不同組合抗菌藥物在各年齡段的H.pylori菌株隨著年齡增長，耐藥率也呈上升趨勢。包含甲硝唑的抗菌藥物組合中在40歲以上患者中耐藥率高達98.80%，而阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+四環(huán)素、呋喃唑酮+四環(huán)素組合耐藥率極低，可指導臨床。

不同年齡人群感染菌株存在耐藥性差異的原因可能與其抗菌藥物使用背景不同有關(guān)[10,13]，基于群體數(shù)據(jù)分析及個體基因檢測有助于幽門螺桿菌感染的優(yōu)化管理[14]。盡管H.pylori培養(yǎng)的耐藥性監(jiān)測與口服抗菌藥物的耐藥情況是否一致仍需進一步研究探討，不同區(qū)域及不同年齡人群間H.pylori耐藥性差異仍可能給大數(shù)據(jù)背景下中國H.pylori根除策略提供參考。