陳衛(wèi)挺 陳英姿 陳仁輝 陶福正 王和浩 夏曉萍

ICU患者由于長期的機(jī)械通氣及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，常發(fā)生肺部炎癥、肺不張等并發(fā)癥，導(dǎo)致撤機(jī)時(shí)間延長、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率增加，從而使患者的ICU住院時(shí)間及病死率增加。因此，早期識(shí)別和處理肺實(shí)變具有重要意義。目前ICU常規(guī)使用床旁X線攝片檢查來診斷肺實(shí)變，但其靈敏度和特異度較低。胸部CT檢查是診斷肺實(shí)變的金標(biāo)準(zhǔn)，但需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科，風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者。肺部超聲檢查是評估危重患者呼吸困難的有用方法，特別是急診床邊肺部超聲檢查（bedside lung ultrasound in emergency，BLUE），相關(guān)研究報(bào)道其對肺實(shí)變的診斷有較高的應(yīng)用價(jià)值[1]。常規(guī)BLUE方案只有上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)及后側(cè)壁肺泡胸膜綜合征（posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome，PLAPS）點(diǎn)的檢查，因此可能遺漏重要部位的檢查，從而降低檢出肺實(shí)變的靈敏度。而改良BLUE方案增加了后藍(lán)點(diǎn)的檢查，能明確患者重力依賴區(qū)，使肺實(shí)變診斷靈敏度提高[2]。本研究探討改良BLUE方案在ICU患者肺實(shí)變評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年6月至2016年12月新收住本院ICU的呼吸衰竭患者66例，其中男31例，女35例；年齡 20～76（48±8）歲；急性生理與慢性健康評分 21（15，23）分。使用血管活性藥物的患者有22例（33.3%），未使用的患者有44例（66.7%）。其中重癥肺炎12例，急性呼吸窘迫綜合征25例，外科全身麻醉術(shù)后5例，慢性肺疾病急性加重7例，多發(fā)傷 17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）患者診斷為呼吸衰竭；（3）接受機(jī)械通氣；（4）患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征極不穩(wěn)定，需大劑量血管活性藥物維持；（2）因患者因素?zé)o法完成肺部超聲檢查（如胸廓畸形、皮下氣腫等）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 超聲檢查均由獲得浙江省重癥超聲專項(xiàng)培訓(xùn)合格證書的ICU醫(yī)生完成，采用GE LOGIQ E便攜式超聲診斷儀（美國通用電器公司），3MHz扇形探頭。所有患者入ICU后進(jìn)行床旁超聲改良BLUE方案檢查[3]，即包括上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；膈肌線：右手小指的橫線；PLAPS點(diǎn)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點(diǎn)；后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱間的區(qū)域。依次探查上述各點(diǎn)區(qū)域，辨認(rèn)并對比雙側(cè)的超聲征象。肺實(shí)變的超聲征象為[4]：（1）組織樣征：肺超聲成像出現(xiàn)類似于肝組織樣結(jié)構(gòu)；（2）碎片征：塊狀組織樣結(jié)構(gòu)位于胸膜下產(chǎn)生的征象；（3）支氣管充氣征；見圖1。改良BLUE方案檢查后3h內(nèi)進(jìn)行X線胸片檢查（肺實(shí)變的表現(xiàn)見圖2）及胸部CT檢查（肺實(shí)變的表現(xiàn)見圖3），由2位放射科醫(yī)師獨(dú)立作出診斷報(bào)告，且醫(yī)生對改良BLUE方案檢查結(jié)果不知情。以胸部CT檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)改良BLUE方案診斷肺實(shí)變的效能。

圖1 肺實(shí)變的肺部超聲表現(xiàn)（a：碎片征；b：支氣管充氣征及組織樣征）

圖2 肺實(shí)變的X線胸片表現(xiàn)（受累的肺組織透亮度降低，呈均勻致密的毛玻璃樣）

圖3 肺實(shí)變的胸部CT表現(xiàn)（受累的肺段或肺葉密度增高，邊緣清楚銳利，葉間裂移位）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示。以CT檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，使用Kappa一致性檢驗(yàn)分析肺部超聲及X線片與CT檢查診斷肺實(shí)變的一致性。Kappa值為0～1，Kappa≥0.75為兩者一致性好，0.75＞Kappa≥0.4為兩者一致性一般，Kappa＜0.4為兩者一致性較差。計(jì)算并比較（采用χ2檢驗(yàn)）超聲與X線胸片診斷肺實(shí)變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改良BLUE方案、X線胸片與CT檢查診斷肺實(shí)變的一致性分析 胸部CT檢查證實(shí)66例患者132側(cè)肺部中95側(cè)存在不同程度的肺實(shí)變，病變部位主要位于雙肺下葉。X線胸片檢查43側(cè)存在不同程度的肺實(shí)變，但只有35側(cè)與胸部CT檢查結(jié)果相符；89例未見肺實(shí)變，其中60例CT檢查結(jié)果為肺實(shí)變。改良BLUE方案檢查90側(cè)存在不同程度的肺實(shí)變且全部與胸部CT相符；42側(cè)未見肺實(shí)變，其中僅5側(cè)CT檢查結(jié)果為肺實(shí)變，原因主要為病變范圍較小或位于改良BLUE方案檢測區(qū)域以外。改良BLUE方案發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變與胸部CT檢查有較好的一致性（Kappa=0.765）。而X線胸片對肺實(shí)變的陽性發(fā)現(xiàn)率（26.5%）明顯低于胸部CT檢查（72.0%）和改良BLUE方案（68.2%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其與胸部CT檢查的一致性較差（Kappa=0.121），見表 1。

表1 改良BLUE方案及X線胸片與肺部CT檢查結(jié)果的符合情況（側(cè)）

2.2 改良BLUE方案與X線胸片對肺實(shí)變的診斷價(jià)值 以CT檢查結(jié)果為肺實(shí)變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，改良BLUE方案與X線胸片對診斷肺實(shí)變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），改良BLUE方案各項(xiàng)指標(biāo)均高于X線胸片，見表2。

表2 改良BLUE方案與X線胸片診斷66例（132側(cè)）肺實(shí)變效能的比較

3 討論

呼吸衰竭是ICU患者常見的疾病，主要治療方式是使用呼吸機(jī)輔助通氣，肺實(shí)變是呼吸衰竭的常見原因，同時(shí)也是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥。有研究顯示，機(jī)械通氣患者肺實(shí)變發(fā)病率為87.5%[5]。肺實(shí)變導(dǎo)致氧合障礙，從而延長機(jī)械通氣治療時(shí)間，甚至增加患者的病死率。因此早期發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變對危重患者的治療及預(yù)后具有重要臨床意義。

臨床上目前主要使用胸部CT作為肺實(shí)變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但需轉(zhuǎn)運(yùn)患者至影像科，風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者，給反復(fù)動(dòng)態(tài)檢查帶來不便。因而限制了胸部CT檢查在危重癥患者肺實(shí)變中的應(yīng)用。而床旁X線胸片雖然無需轉(zhuǎn)運(yùn)患者，但診斷的靈敏度和特異度低。本研究結(jié)果顯示，床旁X線胸片診斷肺實(shí)變的靈敏度為36.8%，特異度為78.4%，準(zhǔn)確率為48.5%。與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[3]。因此，臨床需要一種床旁快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的檢查手段。

床旁超聲具有無創(chuàng)、方便快捷、經(jīng)濟(jì)有效、易重復(fù)獲取結(jié)果及無輻射等優(yōu)點(diǎn)，因此其在臨床上被普遍使用。相關(guān)研究顯示，床旁肺部超聲在氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺間質(zhì)綜合征等肺部疾病的診斷及治療上具有重要臨床價(jià)值[2,6-8]。在眾多肺部超聲方案中，BLUE方案在呼吸困難的診斷流程中起到重要作用。由于ICU患者以臥床為主，由于重力作用，肺實(shí)變主要發(fā)生部位集中于肺下葉背段。而常規(guī)BLUE方案只有上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)及PLAPS點(diǎn)的檢查，因此可能遺漏重要部位的檢查，從而降低對肺實(shí)變的靈敏度。改良BLUE方案在常規(guī)BLUE方案中加用后藍(lán)點(diǎn)，即肩胛線與脊柱夾角區(qū)域。本研究結(jié)果顯示改良BLUE方案靈敏度為0.95，特異度為1.00，準(zhǔn)確率為96.2%。且與胸部CT檢查一致性較好（Kappa=0.765）。改良BLUE方案對兩肺下葉背段及基底段的肺實(shí)變的診斷有重要意義。

本研究存在以下局限性：改良BLUE方案雖然在原方案的基礎(chǔ)上增加后藍(lán)點(diǎn)位置，但不能檢查所有肺部窗口，因此仍有漏檢可能；后藍(lán)點(diǎn)需要求患者坐立位置，機(jī)械通氣管道、心電監(jiān)護(hù)儀連線及輸液管道等常限制ICU患者標(biāo)準(zhǔn)坐立位置，從而增加檢查時(shí)間及人力；本研究樣本量少，未來需進(jìn)行更大樣本量的多中心隨機(jī)對照研究。

綜上所述，改良BLUE方案對肺實(shí)變的診斷有較高靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。