酈遠(yuǎn)東 單金蘭 李勇 金衛(wèi)東 滕堯樹

患者男，80歲。因“左側(cè)鼻塞伴嗅覺減退6個(gè)月，左側(cè)鼻出血2d”于2011年1月18日來杭州市第一人民醫(yī)院就診?；颊呷朐簳r(shí)無頭痛，無復(fù)視，無視力減退，無嗅覺障礙。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者左鼻腔嗅裂區(qū)有一粉紅色腫物，表面欠光滑，有少量滲血。鼻竇CT檢查顯示患者左側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影，并累及左側(cè)鼻竇，部分骨質(zhì)吸收改變（圖1）。頸部B超檢查提示頸部淋巴結(jié)未及腫大?；颊呷朐涸\斷為左側(cè)鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（ONB），遂在全麻下行導(dǎo)航輔助鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物切除術(shù)。術(shù)中見腫物主要位于左側(cè)嗅裂區(qū)上方，并向下突出堵塞部分鼻腔，質(zhì)稍硬，觸之易出血。切取少量腫物組織行快速冷凍病理學(xué)檢查，顯示組織表面復(fù)層扁平上皮及間質(zhì)見巢團(tuán)狀小細(xì)胞增生，部分呈腺樣或小梁樣排列，考慮ONB可能，待免疫組化檢查進(jìn)一步診斷。將腫物完整切除，開放左側(cè)篩竇和蝶竇，見竇內(nèi)黏膜完整，未見明顯新生物。腫物組織常規(guī)病理學(xué)檢查HE染色顯示：未成熟的鱗狀細(xì)胞巢位于假復(fù)層狀纖毛柱狀上皮下，在某些區(qū)域存在軟骨細(xì)胞和腺癌結(jié)構(gòu)，其間含大量異型明顯的原始小細(xì)胞增生區(qū)域（圖2）。免疫組化染色顯示：細(xì)胞角蛋白陽性，上皮膜抗原陽性，部分上皮及小細(xì)胞突觸素陽性，CD99陽性，S-100蛋白陽性，小細(xì)胞CD56陽性，神經(jīng)元特異性烯醇化酶陽性，波形蛋白間質(zhì)及小細(xì)胞染色陽性，嗜鉻粒蛋白A小灶上皮陽性，Ki-67 85%。病理學(xué)檢查確診為鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤（SNTCS）。建議患者術(shù)后進(jìn)一步行放化療，但患者拒絕進(jìn)一步治療。

手術(shù)后5個(gè)月，患者因雙側(cè)鼻出血再次入住杭州市第一人民醫(yī)院。鼻內(nèi)鏡檢查顯示，左側(cè)近后鼻孔上方一表面不平腫物，右側(cè)鼻腔嗅裂區(qū)滲血。遂行局麻下鼻腔腫物活檢，活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)與免疫組化檢查結(jié)果與第1次術(shù)后結(jié)果類似，考慮SNTCS復(fù)發(fā)。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)檢查顯示，兩側(cè)鼻腔見團(tuán)塊狀軟組織信號(hào)影，呈長T2/等T1信號(hào)；病灶向右眼眶內(nèi)突入，與右眼直肌分界不清，病灶明顯強(qiáng)化；腫瘤侵犯前顱底和左額葉，增強(qiáng)后見不均勻強(qiáng)化，周圍腦質(zhì)見片狀水腫（圖3）。患者放棄治療，1個(gè)月后去世。

圖1 患者鼻竇CT檢查所見（a：軟組織窗；b：骨窗）

圖 2 腫物組織病理學(xué)檢查所見（HE 染色；a：×100；b:×200；c:×200）

圖3 患者頭顱MRI平掃+增強(qiáng)檢查所見（a：T1加權(quán)像；b：T2加權(quán)像；c：增強(qiáng)掃描）

討論SNTCS是一種罕見的、侵襲性強(qiáng)的惡性腫瘤，患者預(yù)后差。Heffner和Hyams基于20例具有癌肉瘤和畸胎瘤組織學(xué)特性的鼻腔惡性腫瘤研究，首次提出了“SNTCS”這一術(shù)語[1]。SNTCS好發(fā)于 55～60歲的成年男性，最常見的癥狀包括鼻塞和鼻出血，特征性臨床表現(xiàn)包括額部頭痛、視覺障礙、眼球突出、溢淚、嗅覺減退或喪失、氣道阻塞及額葉相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但在早期較少出現(xiàn)[2]。SNTCS常常累及篩竇和上頜竇，由于其較強(qiáng)的局部侵襲性，前顱窩、鼻咽部、篩板等鄰近結(jié)構(gòu)均可受累。

大體觀上，SNTCS呈紅褐色。組織學(xué)上，典型的SNTCS兼具癌肉瘤和畸胎瘤兩種特征。癌肉瘤主要包括腺癌成分和橫紋肌肉瘤成分，而畸胎瘤包括良性、非典型增生或惡性上皮成分、間充質(zhì)成分以及未成熟的神經(jīng)或胚基成分[1,3]。常見上皮成分包括呈良性排列的、由纖毛柱狀和粘蛋白細(xì)胞組成的腺體和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，這些上皮成分通常不成熟或分化差，缺乏典型的組織學(xué)特征，而其特征性成分為未成熟的鱗狀細(xì)胞巢[1,4]。間充質(zhì)成分包括成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞、軟骨、橫紋肌或平滑肌。未成熟的神經(jīng)外胚層成分具有特征性的、深染的圓形小細(xì)胞，它們可以組織成菊形團(tuán)狀、巢狀、片狀。在組織病理學(xué)檢查取樣不足時(shí)，SNTCS常常被誤診為ONB[4]。這3種不同成分的組織形態(tài)學(xué)特征的組合對于SNTCS的診斷具有特殊意義。免疫組化方面，上皮成分呈細(xì)胞角蛋白和上皮膜抗原染色陽性，間充質(zhì)成分呈波形蛋白染色陽性，未成熟的神經(jīng)成分呈嗜鉻粒蛋白A、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、CD99、突觸素、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S-100蛋白染色陽性[4-5]。因此，根據(jù)本病例的常規(guī)組織病理學(xué)及免疫組化檢查結(jié)果，符合SNTCS的病理學(xué)特征。

臨床上，SNTCS因發(fā)病率極低、缺乏特異性的影像學(xué)表現(xiàn)以及其復(fù)雜的病理特征，常常診斷困難。診斷SNTCS時(shí)需與ONB、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤等相鑒別[6]。此例發(fā)生在嗅裂區(qū)的SNTCS，和ONB在發(fā)生部位和組織病理等方面具有高度相似性，但其病理特征除了ONB的成分外，還有透明鱗狀上皮、間充質(zhì)成分、癌肉瘤成分等。因此，診斷SNTCS時(shí)需在充分取樣及反復(fù)多次的組織病理學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合進(jìn)一步的免疫組化檢查，仔細(xì)鑒別才能最終確診。

完整切除腫瘤的根治性手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療是目前主流的SNTCS治療策略[2,7]。Smith等[7]對5例SNTCS患者進(jìn)行了手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療，并在31年的隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Misra等[2]對86例涉及SNTCS的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行了系統(tǒng)回顧后發(fā)現(xiàn)，最常見的治療方案為手術(shù)后輔助放療，占59.3%，該組患者平均隨訪45.4個(gè)月，復(fù)發(fā)率為26.1%，轉(zhuǎn)移率為10.9%，生存率為56.5%；僅手術(shù)治療沒有進(jìn)行輔助放療的患者占11.6%，該組復(fù)發(fā)率為43.8%，說明在手術(shù)基礎(chǔ)上輔以放療或可降低患者的局部復(fù)發(fā)率；另外，11.6%的患者同時(shí)接受了手術(shù)聯(lián)合放化療，患者平均隨訪32.1個(gè)月，復(fù)發(fā)率為22.2%，轉(zhuǎn)移率為0%，生存率為88.8%。由此可見，手術(shù)聯(lián)合放化療或可提高患者的生存率，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。但由于SNTCS的罕見性以及缺乏大規(guī)模臨床樣本的研究，該推薦治療方案目前仍在驗(yàn)證階段。SNTCS患者預(yù)后差，生存期1.7～1.9年[7]。此例患者由于術(shù)后拒絕進(jìn)行進(jìn)一步的放化療，術(shù)后僅存活6個(gè)月。

綜上所述，SNTCS是一種罕見且惡性度高的腫瘤，由于其表現(xiàn)形式及組織學(xué)特征的多樣性，臨床不易確診，臨床醫(yī)生必須提高對SNTCS的認(rèn)識(shí)以減少誤診的發(fā)生。臨床針對SNTCS可以采用根治性手術(shù)切除聯(lián)合放化療及免疫治療的綜合治療策略，并積極隨訪，以提高患者的生存時(shí)間。