劉玲麗 凌斌 何靖 郁萬(wàn)友

丙泊酚是一種起效迅速、持續(xù)時(shí)間短暫、蘇醒快的靜脈麻醉藥物，自問(wèn)世以來(lái)已經(jīng)得到了全世界的認(rèn)可，能夠安全應(yīng)用于門診麻醉[1]。但是丙泊酚對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，同時(shí)有注射痛的缺點(diǎn)，而同樣具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的藥物依托咪酯具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的優(yōu)點(diǎn)，但其單獨(dú)使用會(huì)引起肌震顫和肌強(qiáng)直[2]，在損害患者健康的同時(shí)還嚴(yán)重影響胃鏡醫(yī)生的操作。因此，本研究將兩種藥物按不同比例混合使用，探討兩種藥物復(fù)合使用的安全性和有效性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2017年4至10月門診自愿行無(wú)痛胃鏡檢查的患者120例，年齡20～40歲，其中男女各60例，體重40～75kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組（P組、PE1組、PE2組），每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎病病史；（2）既往有嚴(yán)重高血壓病史，血壓＞180/90mmHg；（3）有精神病和神經(jīng)肌肉疾??；（4）麻醉藥過(guò)敏；（5）預(yù)測(cè)存在困難氣道；（6）上呼吸道近期有感染。3組患者術(shù)前一般情況等的比較見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

表1 3組患者術(shù)前一般情況及檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較

1.2 方法 患者麻醉前禁食12h、禁飲6h以上，麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、搶救藥品和氣管插管用具，入手術(shù)室后均開(kāi)放靜脈通道，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧（3L/min），同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），患者均采取左側(cè)臥位，P組抽取1.0%丙泊酚15ml；PE1組抽取1.0%丙泊酚10ml與0.2%依托咪酯10ml混合，容積比為1∶1；PE2組抽取1.0%丙泊酚10ml與0.2%依托咪酯5ml混合，容積比為2∶1。3組患者靜脈首次推注劑量為0.2～0.25ml/kg,速度為4 ml/s，直至患者意識(shí)消失，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)后進(jìn)行內(nèi)鏡操作，檢查過(guò)程中如果患者出現(xiàn)體動(dòng)和操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況，追加初始計(jì)量的1/4,當(dāng)血壓降低幅度＞基礎(chǔ)值30%時(shí)，注射麻黃堿5～10mg，HR＜55 次/min 時(shí)，注射阿托品 0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄麻醉前（T0）、放入胃鏡后1min（T1）、檢查結(jié)束時(shí)（T2）患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR及SpO2。同時(shí)記錄檢查時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、藥物注射痛、肌肉痙攣及術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和SpO2的比較 與T0時(shí)刻比較，T1時(shí)刻P組患者M(jìn)AP降低，T1和T2時(shí)刻3組患者的HR降低，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與P組比較，PE1、PE2組患者T1時(shí)刻MAP均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2組間、組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者胃鏡檢查不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR和SpO2的比較

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 P組患者注射痛的發(fā)生率高于PE1、PE2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PE1組患者肌肉痙攣發(fā)生率高于P組、PE2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 3組患者良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，門診胃鏡無(wú)痛檢查的需求越來(lái)越多，這給麻醉醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。丙泊酚是麻醉醫(yī)師在門診無(wú)痛檢查中常用的麻醉藥物，它具有起效迅速、麻醉深度容易控制、半衰期短、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，且其在預(yù)防術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐等癥狀的同時(shí)，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能也并沒(méi)有影響[3-4]，但是丙泊酚對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)有明顯的影響，靜脈注射后容易導(dǎo)致血壓下降，嚴(yán)重的低血壓會(huì)引起心、腦等重要器官血流灌注不足，增加心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚還存在注射痛的缺點(diǎn),它引起注射部位疼痛的發(fā)生率高達(dá)30%～70%[5]，其發(fā)生機(jī)制主要與藥物中游離丙泊酚間接產(chǎn)生緩激肽和前列腺素有關(guān)[6]。依托咪酯與丙泊酚同屬一種非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有起效迅速、體內(nèi)代謝快、無(wú)蓄積作用的特點(diǎn)。與丙泊酚相比，依托咪酯靜脈注射后對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，能夠穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，且能輕度擴(kuò)張冠脈，保證心肌的供血[7]。依托咪酯靜脈注射痛的發(fā)生率較低，主要與其乳劑有關(guān)，它以20%中長(zhǎng)鏈3酰甘油取代了水劑中的丙二醇，減少了對(duì)血管內(nèi)膜的刺激。

單獨(dú)使用依托咪酯很容易出現(xiàn)肌陣攣，且患者術(shù)后容易出現(xiàn)惡心、嘔吐[8-9]，威脅患者健康的同時(shí)還嚴(yán)重影響胃鏡醫(yī)生的操作，所以本次研究并沒(méi)有納入單純使用依托咪酯組。

有研究發(fā)現(xiàn)將丙泊酚和依托咪酯混合，由于兩者的理化性質(zhì)并未出現(xiàn)變化，故臨床使用安全，其有關(guān)藥理學(xué)的基礎(chǔ)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)；兩藥聯(lián)用與單獨(dú)使用相比，前者達(dá)到相同麻醉深度所需要的時(shí)間更短，用藥量更少，血流動(dòng)力學(xué)比單純使用丙泊酚更加穩(wěn)定[10]。本研究發(fā)現(xiàn)：靜脈推注丙泊酚和依托咪酯的混合液與單純推注丙泊酚相比，前者能夠更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并且注射痛的發(fā)生率降低，主要原因可能是兩藥混合后丙泊酚的濃度被依托咪酯所稀釋，血管緩激肽釋放減少，使注射痛發(fā)生率降低。還有可能與混合液中丙泊酚起到了預(yù)先給藥的作用有關(guān)[11]。而將1.0%丙泊酚與0.2%依托咪酯按照容積比例1:1和2:1混合后，筆者發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)患者的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)影響較小，注射痛的發(fā)生率均低，但是前者肌陣攣的發(fā)生率較高，不推薦臨床使用。

因此，將0.2%依托咪酯5ml與1.0%丙泊酚10ml混合能取長(zhǎng)補(bǔ)短，在穩(wěn)定患者呼吸和血流動(dòng)力學(xué)前提下，能有效降低肌陣攣和注射痛的發(fā)生率，且術(shù)后沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。